Analizujemy przypadek pacjenta

W polskim systemie opieki zdrowotnej nie brakuje problemów i wyzwań. Wśród nich znajduje się m.in. Brak wytycznych dotyczących prowadzenia opieki farmaceutycznej oraz zakresu i efektu usług farmaceutycznych realizowanych w polskich aptekach.

Mając na względzie, że farmaceuta to wykształcony specjalista, pracujący nad zapewnieniem swojemu pacjentowi opieki na najwyższym poziomie, wprowadzamy na łamach magazynu „recepta.pl” nowy cykl prezentacji praktycznych case study. Nasze studia przypadku oparte są na światowych, dostępnych do użytku publicznego, schematach opieki farmaceutycznej. Materiał został opracowany przez polskich lekarzy i farmaceutów, dostosowany do warunków polskiej apteki oraz dostępnych na polskim rynku farmaceutycznym produktów leczniczych wydawanych na receptę (Rp.).

Przypadek 1

Pani Dorota ma 26 lat, choruje na cukrzycę typu 1 i pokazuje farmaceucie, że ma kilka twardych guzków w powłokach brzucha. Przyznaje, że nie zmienia miejsca podania zastrzyku z insuliny –  woli  wykonywać iniekcje w tę samą część brzucha. Podczas rozmowy mówi farmaceucie, że zużyte igły i paski testowe wyrzuca do kuchennego kosza na śmieci. Chce również, by polecić jej produkt na suchy kaszel.

HMP: cukrzyca typu 1
ZDiP: twarde guzki na brzuchu, suchy kaszel
HLP: 1) simvastatin (Simvasterol®) 40 mg, 1 tabletka ON,

• insulin aspart 100 j./ml – 3 ml pen (wstrzykiwacz) UD,
• insulin glargine 100 j./ml – 3 ml pen (wstrzykiwacz) UD,
• 8 mm/12 G igły do wstrzykiwacza UD,
• nakłuwacz UD,
• paski testowe UD.

SSP: brak danych

GŁÓWNEPUNKTY:

1. Guzki na brzuchu są spowodowane brakiem zmiany miejsca wstrzyknięć insuliny.
2. Poinformuj panią Dorotę, że rotacja miejsc wstrzyknięć jest bardzo ważna.
3. Spytaj, jak często chora mierzy sobie poziom glukozy we krwi. Pani Dorota mówi, że robi to tylko przed posiłkami, co umożliwia jej dostosowanie dawki insuliny do spożywanego pokarmu, ale nie zapewnia pełnej kontroli choroby. Poucz pacjentkę o konieczności dokonywania pomiarów glikemii również 60-120 min po każdym głównym posiłku, a także rano po przebudzeniu oraz przed snem. Być może wymaga również dodatkowych pomiarów w ciągu dnia, o co powinna zapytać swojego diabetologa na kolejnej planowej wizycie w poradni.
4. Zachęć do bezpiecznego pozbywania się igieł i pasków testowych do osobnego pojemnika.

REZULTATY:

1. Pani Dorota zmienia miejsca podania insuliny i już nie ma guzków na brzuchu.
2. Zaczęła używać specjalnego pojemnika na zużyte igły i paski testowe.
3. Zaproponowano jej syrop bez cukru na suchy kaszel lub kapsułki.

Przypadek 2

Pani Maria jest 36-letnią zamężną kobietą, która cierpi na cukrzycę typu 1 oraz planuje w przyszłym roku zajść w ciążę, wiec chce zadbać o wcześniejszą suplementację prenatalną. W trakcie rozmowy dowiadujesz się, że jej ostatni wynik HbA1C wynosił 7,3% (56 mmol/ mol) oraz że stosuje również leki na nadciśnienie i dyslipidemię.

HMP: cukrzyca typu 1, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia
ZDiP: porada dotycząca suplementacji przed planowaną ciążą
HLP: 1) ramipril (Polpril®) 10 mg OD,

• simvastatin (Simvasterol®) 40 mg ON,
• insulin aspart 100 j./ml – 3 ml pen (wstrzykiwacz) UD,
• insulin glargine 100 j./ml – 3 ml pen (wstrzykiwacz) UD,
• 8 mm/12 G igły do wstrzykiwacza UD,
• nakłuwacz UD,
• paski testowe UD.

SSP: planuje zajść w ciążę.

GŁÓWNE PUNKTY:

1. Przedstaw pani Marii, jak cukrzyca wpływa na ciążę i jak ciąża wpływa na cukrzycę. Opowiedz, jakie suplementy oraz w jaki sposób należy stosować oraz jakie leki przeciwcukrzycowe zagrażają życiu i zdrowiu poczętego dziecka oraz matki w czasie ciąży. Pani Maria powinna suplementować kwas foliowy w dawce dobowej przynajmniej 0,4 mg, a także jod w ilości 200 µg dziennie oraz przyjmować 800–2000 IU witaminy D3 w okresie jesienno-zimowym. W ramach opieki farmaceutycznej dotyczącej opieki prenatalnej poinformuj panią Marię o tym, jak ważne jest optymalne prowadzenie kontroli stężenia glukozy we krwi w celu zredukowania do minimum ryzyka poronienia, rozwoju wad wrodzonych u dziecka oraz wewnątrzmacicznego obumarcia płodu związanego z cukrzycą we wczesnym okresie ciąży.
2. Pani Maria powinna osiągnąć wartości HbA1C < 6,5% (48 mmol/mol) przed poczęciem dziecka.
3. Pani Maria powinna utrzymywać w czasie ciąży poranny poziom glukozy na czczo w granicach wartości 70–90 mg/dl (3,9–5,0 mmol/l). Ponadto wartości glikemii oznaczane po 1 godz. od zakończenia posiłku nie powinny przekraczać 140 mg/dl (7,8 mmol/l), a między godz. 2.00 a 4.00 muszą wynosić 70–90 mg/dL (3,9–5,0 mmol/l).
4. Pani Maria powinna porozmawiać ze swoim lekarzem na temat modyfikacji leczenia nadciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii, gdyż przyjmowanie ramiprylu oraz simwastatyny w ciąży jest przeciwwskazane.

REZULTATY:

1. Pani Maria uświadomiona, jak ważne jest przygotowanie do ciąży w jej sytuacji zdrowotnej, udała się do lekarzy na konsultację ginekologiczną i diabetologiczną oraz zapisała się do grupy wsparcia dla kobiet chorujących na cukrzycę i planujących zajść w ciążę.
2. Ponadto zdecydowała się na jeszcze bardziej skrupulatne niż dotychczas monitorowanie stężenia poziomów glukozy we krwi.

Źródło:

1. Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika – 2016. Medycyna Praktyczna, Kraków 2016.
2. Joint Formulary Committee, BMA and RPSGB: British National Formulary (BNF) 71. Pharmaceutical Press, London 2016.
3. Laiglesia N.: Patients with diabetes: Problems revealed by medicine use reviews. Pharm J. 2007, http://www. pharmaceutical-journal. com/career/career-feature/patients-with-diabetes-problems-revealed-by-medicines-use-reviews/10007382.article [dostęp: 15.11.2016].
4. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol Pol. 2014;85:395–399.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Management of Diabetes. SIGN Guideline 116, Edinburgh 2013, http://sign.ac.uk/pdf/ sign116.pdf [dostęp: 15.11.2016].
6. Walkers R., Whittlesea C.: Clinical Pharmacy and Therapeutics. Churchill Livingstone, Edinburg–London–New York–Oxford–Philadelphia–St. Louis–Sydney–Toronto 2012.
7. Youssef S.: Medicines Use Reviews. Pharmaceutical Press, London 2010.
8. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Klin. 2016;5(supl. A).
9. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Prakt. 2017;3(supl. A). oraz: Charakterystyki  Produktów  Leczniczych  wybranych  leków.

Tekst opublikowany w numerze 6/2019 czasopisma Recepta