Leczenie przeciwbólowe w chorobach nowotworowych – perspektywa farmaceuty

Ból w chorobach nowotworowych jest konsekwencją zmian zachodzących w organizmie pacjenta, związanych zarówno z ekspansją nowotworu, jak i stosowaną chemioterapią i/lub radioterapią. W celu uśmierzenia bólu stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne, nieopioidowe leki przeciwbólowe, opioidy oraz wspomagająco leki nasenne, uspokajające i przeciwdepresyjne. Prowadząc rozmowę z pacjentem onkologicznym w aptece, zawsze należy mieć na uwadze, że ból może być bardziej odczuwalny ze względu na stan psychiczny pacjenta, depresję, bezsenność i troskę o bliskich.

Rodzaje bólu nowotworowego

Ból nowotworowy można podzielić według jego charakterystyki i czasu trwania. Według amerykańskiego Narodowego Instytutu Nowotworów wyróżnia się następujące rodzaje bólu nowotworowego:

• ból ostry – pojawia się szybko i trwa przez krótki czas; może być łagodny, umiarkowany lub silny;
• ból przewlekły – trwa przez długi czas, powraca lub w ogóle nie znika; może być łagodny, umiarkowany lub silny;
• ból przebijający – bardzo intensywny, zaostrzający się, który pojawia się nagle i jest odczuwany przez krótki czas. Występuje u ponad 50% pacjentów onkologicznych. Może pojawić się bez wyraźnej przyczyny lub być wynikiem określonej czynności (np. ruchu). Zdarza się, że pacjent odczuwa go kilka razy w ciągu dnia.

U pacjenta onkologicznego można wyróżnić również ból psychiczny (ból duszy/istnienia). Jest to stan intensywnego psychicznego cierpienia, któremu towarzyszą: poczucie wstydu, upokorzenia, lęku i samotności. Badania wskazują, że to właśnie ten rodzaj bólu jest przyczyną większego cierpienia niż jakikolwiek ból fizyczny. Cierpienie psychiczne w dobrym stanie zdrowia fizycznego może być bardziej dokuczliwe niż cierpienie w chorobie somatycznej. Choroba ma bowiem swój początek, przebieg i koniec, a ból psychiczny może trwać w nieskończoność. Uogólniony ból psychiczny, gdy osiągnie niemożliwą do zniesienia dla pacjenta intensywność, stanowi źródło zachowań samobójczych. Jest to ból totalny, wszechogarniający, wielorodzajowy: ostry/przewlekły, somatogenny/neurogenny/psychogenny, psychiczny/egzystencjalny.

Źródłami bólu psychicznego są:

• zaburzenia psychiczne,
• wydarzenia traumatyczne,
• straty,
• wykluczenie społeczne,
• świadomość własnej
• ograniczoności,
• poczucie przemijania i śmierci,
• utrata sensu życia,
• pustka wewnętrzna.

Przyczyny bólu nowotworowego

Ból nowotworowy często ma więcej niż jedną przyczynę, na którą składają się obecność guza oraz stosowane postępowanie lecznicze. Najczęstsze przyczyny występowania bólu nowotworowego to:

• Przerzuty nowotworu do kości. Kości stanowią trzecią pod względem częstości (po płucach i wątrobie) lokalizację przerzutów nowotworowych. Ból kostny powstaje w wyniku wydzielania substancji algogennych (powodujących ból) przez komórki nowotworowe, kwasicy wywołanej przez rozkładające kość osteoklasty oraz niszczenie zakończeń nerwowych, które unerwiają tkankę kostną.
• Ucisk rdzenia kręgowego. Kiedy przerzuty (lub guz pierwotny) rozprzestrzenią się do kręgosłupa, może dojść do ucisku rdzenia kręgowego. Pacjent ze zmianami nowotworowymi w obszarze kręgosłupa może odczuwać dotkliwe bóle szyi i/lub pleców.
• Procedury diagnostyczne. Niektóre metody rozpoznania choroby nowotworowej i śledzenia postępów leczenia wymagają przeprowadzenia biopsji guza, punkcji lędźwiowej, gastroskopii lub kolonoskopii.
• Procedury lecznicze. Pacjent może doświadczać bólu w wyniku leczenia operacyjnego (w tym bólu fantomowego) oraz stosowanej radioterapii i chemioterapii. Jeśli w wyniku podawania leku lub operacji dojdzie do uszkodzenia nerwów, możliwe jest pojawienie się również ostrego bólu neuropatycznego.

Podsumowując, można stwierdzić, że nowotwór nie musi być jedyną przyczyną bólu u pacjenta onkologicznego. Wielu chorych doświadcza niespecyficznych dla nowotworu dolegliwości bólowych, np. migrenowego bólu głowy, bólu zęba czy bólu w nadbrzuszu związanego z niestrawnością. Takie dolegliwości można leczyć za pomocą dostępnych bez recepty leków przeciwbólowych i często nie ma potrzeby odsyłać pacjenta do lekarza.

Leczenie bólu w chorobie nowotworowej

Obecnie w leczeniu bólu u pacjentów onkologicznych stosuje się nieopioidowe leki przeciwbólowe, opioidowe leki przeciwbólowe i koanalgetyki. Ból słaby i krótkotrwały zwykle można opanować za pomocą nieopioidowych leków przeciwbólowych, natomiast w silnych i przewlekłych bólach wskazane są opioidy. Całkowity plan leczenia przeciwbólowego w chorobie nowotworowej obejmuje m.in.:

• farmakoterapię lekami przeciwbólowymi,
• leczenie przeciwnowotworowe cytostatykami,
• radioterapię,
• fizjoterapię,
• opiekę psychoonkologiczną,
• blokady nerwowe przejściowe i trwałe,
• zabiegi chirurgiczne,
• leczenie towarzyszącego niepokoju i bezsenności,
• łagodzenie działań niepożądanych leków,
• terapie psychologiczne (ból psychiczny, ból wszechogarniający).

Leczenie bólu nowotworowego powinno się rozpocząć i przebiegać zgodnie z drabiną analgetyczną WHO.

Leczenie łagodnego bólu

Lekami stosowanymi w terapii łagodnego, krótkotrwałego bólu nowotworowego są paracetamol, metamizol oraz NLPZ. Wymienione leki mogą być przepisane przez lekarza w celu leczenia łagodnego bólu nowotworowego, jak również wydawane bez recepty w przypadku dolegliwości bólowych niezwiązanych z chorobą nowotworową (np. migreną, przeziębieniem, gorączką, urazem).

Przed wydaniem leku przeciwbólowego bez recepty dla pacjenta onkologicznego upewnij się, że dolegliwościom bólowym nie towarzyszą inne nietypowe objawy (np. wysypka, wymioty, bardzo wysoka gorączka). Chorzy w trakcie chemioterapii są podatni na infekcje bakteryjne i grzybicze, których objawy mogą maskować leki przeciwbólowe.

Leczenie umiarkowanego i silnego bólu

W leczeniu umiarkowanego lub silnego przewlekłego bólu przeważnie stosuje się opioidowe leki przeciwbólowe o różnych czasach działania. Opioidy długodziałające uwalniają się powoli i mają dłuższy czas działania. Są przyjmowane przez pacjentów regularnie i długotrwale. Opioidy krótkodziałające szybciej uśmierzają ból, ale ich działanie jest krótsze. Zwykle są stosowane „w razie potrzeby” jako terapia uzupełniająca dla opioidów długodziałających.

Wszystkie opioidy (z wyjątkiem niskich dawek kodeiny) są wydawane na receptę i mają kategorię Rp lub Rpw. Opioidy dostępne są w wielu formach podania, które można dostosować do indywidualnych potrzeb i oczekiwań pacjenta. Wybrane opioidowe leki przeciwbólowe wraz z dostępnymi postaciami i wartościami potencjału analgetycznego przedstawia Tabela 1. Potencjał analgetyczny ma wartość orientacyjną, ale warto się z nim zapoznać, aby zrozumieć, jak różni się siła działania przeciwbólowego między poszczególnymi opioidami. Jest to siła działania względem doustnie zastosowanej morfiny.
Przekaż pacjentowi, że nie należy się bać rozpoczynania terapii przeciwbólowej opioidami. Nie wszystkie opioidowe leki przeciwbólowe są silnie działającymi, uzależniającymi substancjami. Odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia opioidami może poprawić jakość życia i zapobiec transformacji bólu w formę przewlekłą.

Opioidowe leki przeciwbólowe dostępne są w różnych formach podania, wygodnych do samodzielnego stosowania przez pacjenta. Doboru odpowiedniej postaci leku dokonuje lekarz na podstawie preferencji pacjenta i spodziewanego compliance.