Bezpieczeństwo leków stosowanych w farmakoterapii obturacyjnych chorób układu oddechowego

Obturacja dróg oddechowych jest cechą charakterystyczną astmy oraz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP) – najczęściej występujących przewlekłych chorób układu oddechowego. W astmie zwężenie to jest odwracalne, a w przypadku POCHP tylko częściowo.

Zwężenie oskrzeli wywołuje napadowo pojawiającą się duszność i uczucie ciasnoty w klatce piersiowej. Przede wszystkim utrudniony jest proces wydechu, któremu towarzyszą świsty. Lepki śluz powoduje kaszel, występujący przeważnie nocą i we wczesnych godzinach porannych.

Różnorodne przyczyny astmy prowadzą do przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej oskrzeli, nadreaktywności oskrzelowej i zwężenia oskrzeli. Skutki te leczy się za pomocą terapii przeciwastmatycznej (tabela 1). Wyróżnia się terapię przewlekłą i doraźną. Leki przyjmowane przewlekle, głównie kontrolujące chorobę, są podawane regularnie przez długi czas, a nawet do końca życia. Zmniejszają one reakcję zapalną i rozszerzają oskrzela na dłuższy czas. Leki z tej grupy zapobiegają atakom astmy. W przypadku pogorszenia funkcji płuc i wystąpienia ataku astmy stosuje się leki doraźne, które szybko rozszerzają oskrzela, ale tylko na krótki czas.

Celem leczenia objawowego i przyczynowego jest poprawa jakości życia pacjentów z astmą. Do najważniejszych grup leków stosowanych w leczeniu astmy należą β₂-mimetyki, zarówno krótko, jaki i długo działające, glikokortykosteroidy oraz cholinolityki.

β₂-mimetyki krótko działające

β₂-mimetyki stymulują  po  inhalacji  receptory  β₂-adrenergiczne w mięśniach gładkich oskrzeli. Dzięki temu mięśnie rozluźniają się, istniejące zwężenie oskrzeli ustępuje i oskrzela rozszerzają się. Do krótko działających β₂-mimetyków zaliczamy salbutamol i fenoterol. Substancje te są stosowane zarówno w astmie oskrzelowej, jak i POChP. Terapia długotrwała powinna być zorientowana na objawy i prowadzona tylko w połączeniu z przewlekłą terapią przeciwzapalną. Leczenie za pomocą wziewnych β₂-mimetyków jest bezpieczne, jednak nie jest wolne od działań niepożądanych (tabela 2). Podczas stosowania salbutamolu i fenoterolu u dzieci i młodzieży do 12. roku życia możliwe jest działanie stymulujące OUN, objawiające się nadmiernym pobudzeniem i nadaktywnym zachowaniem.

β₂-mimetyki długo działające

β₂-mimetyki, w tym salmeterol i formoterol, stymulują po inhalacji receptory β₂ w mięśniach gładkich oskrzeli na długi czas. Mięśnie rozluźniają się, co skutkuje rozszerzeniem oskrzeli. Leki te stosowane są w terapii przewlekłej chorób dróg oddechowych. Obydwie substancje  czynne  można  stosować  tylko  w  połączeniu z terapią przeciwzapalną (glikokortykosteroidy doustnie lub wziewnie). Do najnowszych β₂-mimetykiów o długim działaniu należą indakaterol, dostępny w Polsce od 2010 roku, oraz wilanterol, który kupimy w postaci preparatu złożonego z flutikazonem. Działania niepożądane salmeterolu, formoterolu i indakaterolu zostały przed- stawione w tabeli 3. Do najważniejszych przeciwwskazań do stosowania długo działających β-mimetyków należą: nadwrażliwość na te leki, tyreotoksykoza, blok AV III stopnia, kardiomiopatia przerostowa, wydłużony odstęp QT w elektrokardiogramie.

Wziewne glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy działają miejscowo przeciwzapalnie i tym sa- mym zapobiegają postępowaniu procesu zapalnego. Zmniejszają wydzielanie śluzu, poprawiają klirens śluzowo-rzęskowy i redukują obrzęk oskrzeli. Pełnią funkcję leku kontrolującego w terapii dróg oddechowych.

Jak napisano powyżej, wilanterol jest stosowany w połączeniu z flutikazonem, syntetycznym fluorowanym kortykosteroidem o silnym działaniu przeciwzapalnym. Kortykosteroidy, w tym flutikazon, mają szeroki zakres działania na wiele rodzajów komórek (np. eozynofile, makrofagi, limfocyty) i mediatorów reakcji zapalnej (np. cytokiny i chemokiny). Wilanterol jest wybiórczym, długo działającym agonistą receptora β₂-adrenergicznego. Działanie farmakologiczne wynika z pobudzenia wewnątrzkomórkowej cyklazy adenylowej, enzymu katalizującego przekształcanie ATP do cyklicznego 3',5'-adenozynomonofosforanu, co powoduje rozkurcz mięśni gładkich w ścianie oskrzeli oraz hamowanie uwalniania mediatorów wczesnej fazy reakcji alergicznej z komórek, zwłaszcza mastocytów. Kortykosteroidy i długo działające β₂-mimetyki oddziałują na siebie na poziomie molekularnym. Kortykosteroidy aktywują gen receptora adrenergicznego β, zwiększając wrażliwość i liczbę tych receptorów,

natomiast długo działające β₂-mimetyki wstępnie aktywują receptor dla GKS oraz nasilają translokację kompleksu, utworzonego po przyłączeniu GKS do receptora, do jądra komórki. Takie wzajemne oddziaływania prowadzą do zwiększenia działania przeciwzapalnego. Działania niepożądane preparatu złożonego zawierającego flutikazon i wilanterol przedstawiono w tabeli 4. Inne substancje czynne dopuszczone do stosowania w terapii przewlekłej chorób dróg oddechowych w postaci aerozoli podawanych wziewnie to: beklometazon, budezonid i cyklezonid.

Różnorodne znane działania niepożądane związane ze stosowaniem glikokortykosteroidów nie występują w przypadku inhalacji, ponieważ substancja czynna działa miejscowo w oskrzelach. Regularna inhalacja może zapobiec konieczności doustnego podawania glikokortykosteroidów. W celu uniknięcia działań niepożądanych, takich jak chrypka  i  zakażenia grzybicze, należy przeprowadzać inhalacje za pomocą komory inhalacyjnej (spejsera). Po inhalacji trzeba przepłukać usta i umyć zęby.