Zaburzenia snu u dzieci. Jak doradzać rodzicom?

Szacuje się, że różnego rodzaju trudności ze snem (m.in. Opóźnione zasypianie, brak ciągłości snu czy też przedwczesne budzenie się) obejmują, oczywiście w zależności od etapu rozwojowego, około 60 proc. populacji dziecięcej.

Zaburzenia snu to niewątpliwie narastający problem. Dotyczy on, wbrew obiegowej opinii, nie tylko dorosłych, ale również dzieci. Zbyt krótki sen i jego niska jakość skutkują przewlekłym zmęczeniem, drażliwością oraz nadruchliwością i osłabioną koncentracją. Prawidłowy sen warunkuje bowiem właściwe funkcjonowanie wielu układów, w tym gospodarki hormonalnej i układu sercowo-naczyniowego. W kontekście zbliżającego się sezonu jesienno-zimowego warto zwrócić uwagę na fakt, że zaburzenia snu mogą przyczyniać się do słabej kondycji układu odpornościowego i podatności na infekcje. Istnieją także bardzo silne powiązania pomiędzy niedostateczną ilością snu a ryzykiem otyłości. W związku z tym bardzo ważne jest propagowanie wiedzy na temat właściwiej higieny snu dziecka (analogicznie do promocji odpowiednich nawyków stomatologicznych) i rozsądne doradzanie rodzicom zgłaszającym się po pomoc do apteki. Nie bójmy się, że taka rozmowa wykracza poza nasze kompetencje. Jesteśmy bowiem pierwszą linią wsparcia medycznego, możemy zasugerować proste do wdrożenia wskazówki lub ewentualnie skierować do odpowiednich specjalistów, a niekiedy uchronić dziecko przed eksperymentami „zaproponowanymi” przez dr Google (np. stosowaniem u małego dziecka hydroksyzyny bez jakiejkolwiek konsultacji lekarskiej). Edukacja rodziców jest bardzo skutecznym sposobem zapobiegania rozwojowi behawioralnych zaburzeń snu u dzieci. Farmaceuci, podobnie jak pediatrzy czy położne, również powinni mieć w tym swój udział.

Harmonogram snu dziecka

Wywiad dotyczący problemów ze snem dziecka powinien obejmować szczegółową ocenę harmonogramu snu (np. kiedy, gdzie i jak długo dziecko śpi, z uwzględnieniem spania w wózku oraz np. w żłobku). Przykładowo, krótkie drzemki w samochodzie mogą zakłócać regularne drzemki dziecka i w rezultacie sen nocny. Warto także dopytać o otoczenie, w którym dziecko śpi (choćby o światło w sypialni), przyzwyczajenia dotyczące snu (np. warunki konieczne przy zasypianiu) oraz rutynowe czynności (np. rodzaj aktywności wieczornej, ze szczególnym uwzględnieniem korzystania z urządzeń elektronicznych). Zatrzymajmy się na chwilę w tym miejscu. Otóż w geometrycznym tempie wzrasta liczba urządzeń multimedialnych. Nie jest więc zaskakujący fakt, że już małe dzieci manipulują tymi zdobyczami techniki (nawet bezpośrednio przed snem). Dane wskazują, że dzieci często zasypiają przy włączonym telewizorze. Tymczasem w dłuższej perspektywie nadmierne korzystanie z tego typu urządzeń skraca całkowity czas snu, zaburza rytmy okołodobowe i koreluje z nieprawidłowymi zachowaniami okołosennymi (dziecko jest pobudzone, nie może się wyciszyć). Alarmują również neurologopedzi. Zbyt wczesny kontakt ze smartfonem, tabletem, komputerem czy telewizorem ma bardzo niekorzystny wpływ na rozwój komunikacji werbalnej. Apteka jest niewątpliwie doskonałym miejscem na propagowanie ograniczenia czasu korzystania z tego typu urządzeń, a nawet ich całkowitej eliminacji (zwłaszcza w przypadku dzieci, które jeszcze nie mówią). Warto natomiast przypomnieć o znaczeniu czytania przed snem. Badania potwierdzają pozytywny wpływ takiego postępowania, wskazując na rozmaite zalety (zmniejszanie lęku przed zaśnięciem, kształtowanie właściwych nawyków okołosennych, a nawet wydłużenie całkowitego czasu snu). Należy też zebrać wywiad dotyczący występowania u dziecka pewnych problemów medycznych (alergie, głośne chrapanie, oddychanie przez usta, hipertrofia migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego, refluks żołądkowo-przełykowy). Te informacje pozwalają nam ukierunkować rodziców na ewentualny dobór odpowiedniego specjalisty (alergolog, otolaryngolog, gastrolog itd.). Aptekę odwiedzają też coraz częściej rodzice dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi, pozostającymi pod opieką lekarza psychiatry dziecięcego. Istnieje także niewielka grupa dzieci z zespołem okresowych ruchów kończyn w czasie snu (niespokojny sen, częste kopanie nogami). Są one diagnozowane w populacji dziecięcej od niedawna, w związku z tym jest to najsłabiej poznany rodzaj zaburzeń snu.

Higiena snu - wskazówki

Konsolidacja snu następuje w pierwszym roku życia dziecka. W tym okresie zaczyna się ustalać cykl, w którym większość snu przypada na okres nocny, a w ciągu dnia występują tylko jego krótsze epizody pod

postacią drzemek. Oczywiście pojawiają się jeszcze nocne wybudzenia między poszczególnymi cyklami snu i są one zupełnie naturalne. W miarę wzrastania dziecko potrzebuje też coraz mniej snu w ciągu doby. Nie da się jednak ściśle określić tego zapotrzebowania. Te liczby, w zależności od wieku, mogą jedynie oscylować w pewnych przedziałach. Dobowy rytm „sen – czuwanie” jest bowiem bardzo indywidualną cechą i dzieci mogą się znacznie pod tym względem różnić.

Natomiast na niedobory snu dzieci reagują bardzo podobnie i łatwo to rodzicom zauważyć. W większości przypadków cenną poradą są wskazówki w zakresie dbania o prawidłową higienę snu dziecka. Jej fundamentami są: lekka kolacja (z porcją tryptofanu – substratu w syntezie hormonu snu, np. owsianka), rutynowe czynności przed pójściem spać (kąpiel, czytanie), stała pora zasypiania, cicha i zaciemniona sypialnia (bez nadmiaru bodźców), wysiłek fizyczny (ale nie później niż 3 godziny przed planowanym czasem snu) i odpowiednia ekspozycja na słońce w ciągu dnia (aby wzmocnić rytm okołodobowy u dziecka, należy w ciągu dnia przebywać w jasno oświetlonych pomieszczeniach i jak najwięcej korzystać ze światła dziennego, wychodząc z nim na zewnątrz). Poza przewietrzeniem sypialni dziecka przed udaniem się na spoczynek należy zwrócić uwagę na panującą w niej temperaturę. To ważne, bowiem termoregulacja jest silnie powiązana z mechanizmami regulacji snu. Temperatura ciała dziecka obniża się w czasie snu, a podwyższa po przebudzeniu. Wyższa od neutralnej temperatura powoduje wzrost czuwania i skrócenie fazy snu REM (faza z szybkimi ruchami gałek ocznych od ang. rapid eye movement). Kluczowe jest także zalecanie rodzicom, aby kładli dziecko spać, kiedy jest senne, ale nie uśpione, tak aby łagodnie wspierać naukę zasypiania. Oczywiście nie ma to nic wspólnego z propagowanymi w internecie drastycznymi metodami, które należy stanowczo skrytykować (narażają one bowiem dziecko na ogromny stres). W większości przypadków konsekwentne wprowadzanie powyższych zasad higieny snu stanowi podstawę skutecznej terapii zaburzeń snu.

Co oprócz rozmowy na temat higieny snu możemy zaproponować?

Dotychczas nie znaleziono idealnego, łagodnego leku nasennego przeznaczonego dla dzieci. Stanowi to dość istotny problem w terapii zaburzeń snu u dzieci. Nowe generacje leków nasennych, pozbawione wielu działań niepożądanych charakterystycznych dla starszych leków, nie są zarejestrowane dla dzieci. Lukę tę dostrzegają producenci. Do obrotu wprowadzane są suplementy diety, które mają wspierać fizjologiczny sen, a więc sen zdrowy. Należy to podkreślać rodzicom.

Suplementy diety nie leczą i nie rozwiązują „problemów”. Lekarze zalecają niekiedy leki antyhistaminowe, które poprzez swoje dodatkowe działanie uspokajające, przynoszą krótkotrwały efekt pod postacią ułatwiania. Od dawna w celu łagodzenia napięcia, drażliwości i niepokoju oraz dla ułatwienia zasypiania stosowana jest melisa. W manuałach aptekarskich można znaleźć wiele przepisów na mieszanki ziołowe zawierające w swoim składzie ten surowiec. Są one wskazane szczególnie w przypadku dzieci, gdzie możliwość aplikacji syntetycznych leków jest ograniczona. Warto też wspomnieć o zaburzeniach ruchowych podczas snu. Wykazano, że u dzieci stężenie ferrytyny poniżej 50 ng/ml jest związane z nasileniem objawów zakłócających sen. W pewnych przypadkach warto więc zalecić oznaczenie stężenia żelaza i ferrytyny. Przy podejrzeniu neuropatii dodatkowo można zasugerować konsultację pediatryczną oraz badanie TSH i stężenia glukozy na czczo.

Czy melatonina łagodzi zaburzenia snu u dzieci?

Melatonina jest hormonem produkowanym w ośrodkowym układzie nerwowym przez szyszynkę. Hormon ten odgrywa ważną rolę w regulacji godzin snu i czuwania w ciągu doby. Jego wydzielanie zmienia się w ciągu życia człowieka. Obecność receptorów dla melatoniny stwierdza się już u płodów. Potem wytwarzanie hormonu snu zmniejsza się łagodnie do 50. roku życia, a po przekroczeniu tego wieku już o wiele szybciej. Uważa się, że jest to spowodowane zmianami morfologicznymi szyszynki i przyczynia się do zaburzeń snu u pacjentów w wieku podeszłym. Melatonina dostępna w aptece (syntetyczny odpowiednik naturalnego hormonu) występuje w postaci klasycznych tabletek oraz o przedłużonym uwalnianiu, imitującym naturalne wytwarzanie melatoniny w organizmie. Pełny zakres działania tego hormonu nie jest jeszcze dobrze poznany i wymaga dalszych badań. Istnieje jednak kilka sprawdzonych wskazań do jego stosowania. Należą do nich: zaburzenia snu (zwłaszcza u osób w wieku podeszłym), regulacja rytmu sen – czuwanie u osób niewidomych oraz niwelowanie zaburzeń wynikających ze zmiany stref czasowych w czasie podróży międzykontynentalnych (jet-lag). Istnieją również badania, które potwierdzają skuteczność melatoniny u dzieci z autyzmem, z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD, od ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder) i zaburzeniami uczenia się. U tych dzieci zaleca się stosowanie egzogennej melatoniny w celu poprawy zasypiania (niekiedy też magnezu, ponieważ zmniejsza on pobudliwość układu nerwowego). Warto też wspomnieć o innym zastosowaniu melatoniny. Otóż przeprowadzono badanie oceniające skuteczność melatoniny w leczeniu zaburzeń snu u dzieci z atopowym zapaleniem skóry (AZS). Z uwagi na odczuwany świąd są one bardziej narażone na występowanie zaburzeń snu. Co ciekawe, ocenie poddano również wpływ melatoniny na nasilenie objawów choroby podstawowej. Wyniki badania wskazują, że zastosowanie melatoniny u pacjentów z AZS wpływa nie tylko na poprawę snu, ale również zmniejsza całkowite stężenie IgE w surowicy krwi. Naukowcy wskazują jednak na konieczność dalszych badań na tym polu.

Podsumowanie

Temat snu u dzieci jest jednocześnie interesujący i, niestety, równie często niedoceniany. Prawidłowy sen dziecka ma  istotny wpływ na jego rozwój. Warto, abyśmy zgłębili ten temat, ponieważ jest on wpisany w charakter naszych czasów i rodziców zgłaszających się po pomoc do apteki w tej sprawie będzie przybywać. Zapewne zostaną opracowane w końcu odpowiednie wytyczne. Dostępne są już popularne poradniki poświęcone tej tematyce, poszerzające wiedzę w zakresie fizjologii snu oraz chorób somatycznych z nią związanych. Pamiętajmy jednak, że niekiedy już krótka rozmowa o podstawowych aspektach higieny snu pozwala poprawić jakość snu dziecka.

Tekst opublikowany w numerze 4/2019 czasopisma Recepta