Opieka farmaceutyczna Opieka farmaceutyczna w praktyce 01.12.2020 Autor: mgr farm. Konrad Tuszyński

Atopowe zapalenie skóry z perspektywy farmaceuty

Zadaniem farmaceuty w opiece nad pacjentem z atopowym zapaleniem skóry jest doradzanie, jak zapobiegać nasileniom objawów (dobór odpowiednich emolientów) oraz jak bezpiecznie używać maści z substancjami silnie działającymi.

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest jedną z najczęstszych chorób zapalnych skóry. Ma charakter przewlekły lub przewlekle nawracający i przebiega z uporczywym świądem. Może rozwinąć się w każdym wieku, jednak pierwsze objawy najczęściej pojawiają się we wczesnym dzieciństwie (do 6. miesiąca życia). Mimo że przyczyną rozwoju AZS nie są alergeny, pacjenci z AZS często cierpią również na astmę i alergie sezonowe. Przyczyny AZS nie są do końca jasne, ale podejrzewa się silny wpływ czynników genetycznych. Nie ma to jednak dużego znaczenia, bo nasza rola polega głównie na doradzaniu, jak zapobiegać nasileniom objawów, m.in. przez dobór odpowiednich emolientów, oraz jak bezpiecznie używać maści z substancjami silnie działającymi.

U pacjenta z AZS zauważysz suchą, szorstką, zaczerwienioną skórę. Będzie skarżył się na jej uporczywy świąd, odchodzące łuski i rany. Szczególnie u dzieci uczucie swędzenia może być na tyle intensywne, że będzie powodować problemy ze spaniem. Rozdrapywanie ran może prowadzić do nadkażeń, które z kolei mogą wymagać zastosowania antybiotyku i pogarszać stan skóry. Wyróżniamy dwie postacie AZS – wypryskową (ostrą, mokrą) i liszajowatą (przewlekłą, suchą). Faza wypryskowa występuje przede wszystkim u niemowląt i małych dzieci.

Leczenie AZS

Terapia stosowana w AZS nie prowadzi do całkowitego wyleczenia, ale umożliwia kontrolowanie objawów choroby – zapobiega ich zaostrzeniu oraz łagodzi te już występujące, przeciwdziała rozwojowi infekcji, pogrubianiu naskórka oraz poprawia stan emocjonalny pacjenta. Prawidłowe leczenie wymaga równoczesnego wprowadzenia:

zmiany trybu życia (unikanie kontaktu z czynnikami zaostrzającymi objawy),
leczenia przeciwzapalnego,
pielęgnacji skóry emolientami (nawilżanie i natłuszczanie skóry).

Glikokortykosteroidy w AZS

Leczenie zmian atopowych jest terapią z przepisu lekarza. Ważne jest jednak, aby precyzyjnie wytłumaczyć pacjentowi, jak stosować zalecone preparaty. Najczęściej ordynowane są mGSK (miejscowe glikokortykosteroidy) w formie maści, choć w przypadku zmian wysiękowych częściej polecane są lotiony, spraye i kremy. Preparaty z tej grupy są dzielone ze względu na ich siłę działania na siedem klas. W tabeli 1 przedstawiono podział mGSK ze względu na siłę działa- nia wg American Academy of Dermatology, uzupełniony o preparaty z klasyfikacji WHO (oznaczone *– gwiazdką). Siła działania mGKS jest wyrażana przez siłę, z jaką taka sama dawka obkurcza naczynia krwionośne. Z uwagi na różnice w preparatach dostępnych na tych rynkach, niemożliwe jest jednoznaczne przypisanie każdego z preparatów do odpowiedniej klasy, więc tabela ma charakter orientacyjny. Wydając preparat z mGSK, udziel pacjentowi wskazówek, takich jak:

mGKS nie mogą być stosowane dłużej niż 2 tygodnie – dotyczy to również preparatów z octanem hydrokortyzonu, które dostępne są bez recepty;
niezwykle ważne jest precyzyjne dawkowanie preparatu – wytłumacz pacjentowi, czym jest jednostka „opuszki palca”, oraz poinformuj, na jak długo powinien wystarczyć preparat, aby ułatwić mu zorientowanie się, czy stosuje odpowiednie dawki;
preparat powinien być nakładany tylko na zmienioną chorobowo skórę;
w przypadku obaw ze strony pacjenta dotyczących przyjmowania tej grupy leków (tzw. fobia steroidowa) wytłumacz, że przepisane preparaty pomogą przywrócić zdrowy stan skóry, a ryzyko działań niepożądanych jest mniejsze, niż korzyści wynikające z zastosowania terapii;
ważne jest równoczesne stosowanie emolientów, jednak konieczne jest zachowanie minimum 1-godzinnego odstępu pomiędzy aplikacjami, aby umożliwić należyte wchłonięcie leku;
jeśli pacjent skarży się na brak skuteczności terapii, poproś, aby powiedział ci, jak stosuje preparat – nieprawidłowe stosowanie mGSK często skutkuje brakiem efektywności działania.

Inhibitory kalcyneuryny w AZS

W terapii dłuższej niż dwa tygodnie można stosować inhibitory kalcyneuryny – maści i kremy z takrolimusem 0,03% i 0,1% (Protopic) w umiarkowanym i ciężkim wyprysku lub pimekrolimusem 1% (krem Elidel) w łagodnych stanach. Są one również często przepisywane w terapii podtrzymującej, np. Elidel – do stosowania dwa razy w tygodniu przez rok lub siedem dni w miesiącu przez trzy miesiące [4]. Wydając preparaty z inhibitorami kalcyneuryny, udziel pacjentowi wskazówek, takich jak:

preparat należy nakładać tylko na zmienioną chorobowo skórę;
po użyciu preparatu należy dokładnie umyć ręce;
w przypadku kuracji w sezonie letnim należy ograniczyć ekspozycję na słońce, ze względu na ryzyko powstawania fotouczuleń;
uczucie ciepła i lekkiego mrowienia w miejscu aplikacji jest normalną reakcją i nie powinno wzbudzać obaw.

Jednostka opuszka palca (FTU)

Niezwykle ważne jest, by stosować mGSK dokładnie w takich dawkach, jakie zalecił lekarz. Wytłumacz pacjentowi zasady stosowania jednostki „opuszki palca”. Jedna jednostka „opuszki palca” (1 FTU) to ilość preparatu, która od- powiada w przybliżeniu 0,5 g maści, kremu lub lotionu, czyli:

w przypadku maści i kremów ilość sterydu, która jest wyciskana (z tuby o szerokości dyszy 5 mm) wzdłuż palca osoby dorosłej i mierzona od końca palca do pierwszego zgięcia paliczka;
w przypadku lotionów ilość sterydu, która wyciśnięta na dłoń ma powierzchnię plamy zbliżoną do wielkości pięciogroszówki (średnica ok. 19 mm).

W przeliczeniu na powierzchnię ciała osoby dorosłej stosuje się następujące ilości sterydów:

1 FTU do leczenia palców, dłoni i grzbietu ręki,
2 FTU do leczenia całej stopy,
2,5 FTU do leczenia zmian na twarzy i szyi,
4 FTU do leczenia całej kończyny górnej z ręką,
7 FTU do leczenia przedniej powierzchni klatki piersiowej i brzucha lub pleców oraz pośladków,
8 FTU do leczenia całej kończyny dolnej ze stopą.

Zwróć szczególną uwagę na poprawne dawkowanie preparatu, wydając mGSK do stosowania u dziecka. Ze względu na niską masę ciała nasilone jest ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych i dlatego nie należy u dzieci stosować sterydów na dużą powierzchnię skóry. W przeliczeniu ilości jednostek FTU dla dziecka pomocne mogą być informacje zawarte w tabeli 2.

Aby ułatwić pacjentowi zorientowanie się, czy stosuje preparat w odpowiednich dawkach, poinformuj go, na jaki okres terapii powinien wystarczyć. Przykładowo, gdy leczeniu mają podlegać obie dłonie wraz z palcami u osoby dorosłej (1 FTU), to przy stosowaniu preparatu raz dziennie tuba 15 g leku wystarczy na 30 dni terapii. Jeśli pacjent powinien stosować lek przez 14 dni, po zakończeniu leczenia tuba powinna być nadal w połowie pełna.

Pielęgnacja skóry w AZS

W przebiegu AZS naturalna bariera ochronna skóry jest uszkodzona. Jej prawidłowa pielęgnacja powinna być nieodłączną częścią terapii i sumienność w jej przestrzeganiu może znacznie ograniczyć potrzebę stosowania preparatów o działaniu przeciwzapalnym. Poinstruuj pacjenta, jak prawidłowo oczyszczać skórę atopową, korzystając z poniższych rad:

Kąpiel pacjenta powinna być względnie krótka (maksymalnie kilkanaście minut), nieprzesadnie częsta (raz dziennie), z użyciem wody w temperaturze ciała (optimum to 27–30 st. C) i z zastosowaniem specjalnych środków myjących o pH skóry 5,5.

Przeciwwskazane są mydła, które będą wysuszały skórę. Warto o tym wspomnieć pacjentowi, gdyż od dawna panuje przekonanie, że tzw. szare mydło jest dobre na wszystko.
Lepiej tolerowane przez pacjentów są kąpiele w wannie. Do kąpieli wskazany jest dodatek odpowiedniej miarki emulsji, płynu lub olejku dermokosmetyku, dzięki czemu na skórze pozostanie ochronny film tłuszczowy.
W nasilonym zliszajcowaceniu polecane jest również dodawanie do kąpieli soli z Morza Martwego oraz soli bocheńskiej – ułatwiają usuwanie złuszczonych korneocytów, tj. łusek naskórka. Do kąpieli można również dodać siemię lniane lub płatki owsiane, które mogą zniwelować świąd.
Po zakończeniu kąpieli skórę należy osuszyć delikatnie miękkim, ba- wełnianym ręcznikiem i absolutnie nie należy pocierać skóry, aby jej nie podrażnić i nie ścierać ochronnej warstwy olejku ręcznikiem.
Ważne, aby jak najszybciej po zakończeniu kąpieli (do 5 minut) nałożyć na skórę emolient – rozgrzana i rozmiękczona skóra szybciej traci wodę z wewnętrznych warstw, a równocześnie najefektywniej chłonie dobroczynne składniki. Po kąpieli na skórę najlepiej nakładać preparaty emolientowe z 10-procentowym mocznikiem, które będą nawilżać skórę.

Regularne stosowanie emolientów u pacjentów z AZS jest konieczne, niezależnie od stopnia nasilenia u niego objawów. Ich działanie na skórę skłonną do atopii jest wielokierunkowe i obejmuje:

rekonstrukcję zaburzonej bariery naskórkowej dzięki zawartości triglicerydów, olejów, wazeliny bądź parafiny;
zmniejszenie świądu poprzez natłuszczanie suchej skóry i ułatwienie łagodzenia stanu zapalnego;
nawilżenie skóry dzięki udziałowi substancji nawilżających, takich jak mocznik, co ogranicza wchłanianie alergenów przez skórę i redukuje świąd.

Regularne stosowanie emolientów zmniejsza konieczność sięgania po miejscowe leki przeciwzapalne. Powinny być stosowane kilkakrotnie w ciągu dnia oraz po każdej kąpieli. W przypadku ciężkiego przebiegu AZS wskazane może być nakładanie preparatów nawet co 2–4 godziny.

[reklama]