Rwa kulszowa – jak pomóc pacjentowi?

Pierwsze wzmianki dotyczące tego typu bólów pojawiają się już w antycznej Grecji. Wtedy jednak dalekie były one jeszcze od prawdy. Neurogenną naturę rwy kulszowej opisał dopiero Domenico Felice Antonio Cotugno (1736–1822), włoski profesor anatomii. Przez pewien czas rwę określano nawet chorobą Cotugno.

Według obecnego stanu wiedzy rwa kulszowa (łac. ischias) to zespół objawów wynikających z kompresji, a więc ucisku korzeni nerwowych, manifestujący się przeszywającym bólem, mającym początek w okolicy lędźwiowej i promieniującym wzdłuż kończyny dolnej. Jest to częsta dolegliwość, chociaż występuje zdecydowanie rzadziej niż „zwykły” ból dolnego odcinka kręgosłupa. Czy objawy zgłaszane przez pacjentów są rzeczywiście na tyle charakterystyczne, że rwy kulszowej nie da się pomylić z innymi dolegliwościami? I jak pomóc pacjentowi?

Jakie są przyczyny rwy kulszowej?

Nerw kulszowy (łac. nervus ischiadicus) jest najdłuższym i najgrubszym nerwem obwodowym. Osiąga szerokość nawet 2 cm. Opuszcza miednicę mniejszą przez otwór kulszowy większy, wychodząc spod mięśnia gruszkowatego (może również przebijać ten mięsień lub wychodzić nad nim). W skład nerwu kulszowego wchodzą włókna nerwów rdzeniowych z segmentów L4-S3. Do kompresji nerwu może dojść właściwie na każdym poziomie, ale zdecydowanie najczęściej dzieje się to na poziomie korzeni nerwowych. Wiodącą przyczyną dolegliwości jest przepuklina krążka międzykręgowego. Z wiekiem krążki ulegają zwyrodnieniu, co sprawia, że są bardziej podatne na przesunięcia, powodujące ucisk sąsiadujących korzeni nerwowych. Innymi, choć rzadszymi przyczynami bólu pod postacią rwy kulszowej mogą być: ciasnota kanału kręgowego (inaczej zwężenie lub stenoza), kręgozmyk (przemieszczenie kręgów), uraz (np. na skutek zastrzyku domięśniowego w miejscu przebiegu nerwu), choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca), rzadko zmiany nowotworowe. Ryzyko zachorowania na rwę znacznie zwiększa także nadwaga. Dolegliwości tego typu są również dość powszechnym zjawiskiem w okresie ciąży. Powodują je zmiany hormonalne i zwiększająca się waga dziecka.

Jak się objawia rwa kulszowa?

Rwa kulszowa może mieć ostry początek (np. na skutek gwałtownego przeciążenia kręgosłupa), ale też może pojawić jako stopniowo narastający ból. Charakterystyczne i niezmienne jest natomiast promieniowanie tego bólu. W zależności od tego, który z korzeni nerwowych został uciśnięty, ból może promieniować do pośladka, podudzia, sięgając nawet do palców stopy. Często ból ten atakuje pacjentów, gdy unoszą nogi, leżąc na plecach (np. w czasie treningu sportowego). Taka pozycja bywa również testem pomocnym w diagnozie. Lekarze nazywają to „próbą Lasegue’a”. W gabinecie lekarza lub fizjoterapeuty próbę tę przeprowadza się, gdy pacjent leży na kozetce. Badający powoli unosi wyprostowaną kończynę dolną do momentu wystąpienia bólu. Dla wyniku badania istotny jest uzyskany kąt, przy którym pojawi się ból.

Różnicowanie

Należy pamiętać, że patologie wielu narządów wewnętrznych mogą być także źródłem bólu odczuwanego w odcinku lędźwiowym. Ból ten, wbrew pozorom, może mieć często bardzo głęboki, rozlany charakter, prowadząc do pomyłek diagnostycznych. Niezwykle ważne jest więc ustalenie w wywiadzie farmaceutycznym początku wystąpienia bólu (czy jest to ból nagły czy powolny, czy wystąpił na skutek urazu). Należy także wypytać pacjenta w aptece o dotychczasowe leczenie czy wykonane zabiegi operacyjne. Niezmiernie istotne są też sygnały alarmowe. Wśród nich należy wymienić: gorączkę (w przypadku rwy kulszowej podwyższenie temperatury jest objawem niespecyficznym, niemniej jednak może wystąpić jako ogólna odpowiedź organizmu na bodziec), ból niereagujący na leki przeciwzapalne, chudnięcie, przewlekły kaszel, krwawienia czy pogarszanie się objawów. Warto, ku przestrodze, przeczytać artykuł zatytułowany „Niecharakterystyczny ból imitujący lewostronną rwę kulszową – opis przypadku” G. Wójcika i J. Piskorz („Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu” 2015, t. 21, nr 3, s. 240–243). Autorzy opisali w nim pacjentkę, która była leczona z powodu rwy kulszowej, podczas gdy rzeczywistą przyczyną jej dolegliwości była kamica moczowodowa. Czasem objawy mogą być więc na tyle niecharakterystyczne, że warto zalecić pacjentowi poszerzenie diagnostyki o badania obrazowe.

Podstawowe leki w terapii rwy kulszowej

Podstawowym celem jest oczywiście uśmierzenie bólu, który w początkowej fazie rwy kulszowej jest bardzo trudny do zniesienia. Ze względu na odruchowy wzrost napięcia mięśni przykręgosłupowych do leków przeciwbólowych lekarze dołączają leki miorelaksacyjne (głównie tolperyzon). Lekarz może przepisać też także preparaty zawierające witaminy z grupy B (jako biorące udział w procesach regeneracji tkanek nerwowych) oraz leki przeciwpadaczkowe (które „wyciszają” podrażnione nerwy).

Inne preparaty

Tak naprawdę nie ma jednoznacznych danych co do ich skuteczności (głównie są to suplementy diety i nie należy im przypisywać charakteru leczniczego). Stosuje się tu preparaty zawierające silny przeciwutleniacz – kwas alfa-liponowy (w skrócie ALA, od ang. alpha lipoic acid) oraz monofosforan urydyny (ang. uridine monophosphate, w skrócie UMP).

Zapobieganie atakom rwy kulszowej

Niezwykle ważne jest prawidłowe podnoszenie ciężarów i właściwa postawa ciała w czasie pozycji siedzącej, stojącej czy leżącej (równomierne obciążanie, unikanie zakładania nogi na nogę, odpowiednie ustawienie biurka i krzesła w pracy). Należy też zwrócić uwagę pacjentowi na kontrolowanie masy ciała i regularną aktywność fizyczną. Warto też zaproponować wizytę u doświadczonego fizjoterapeuty, który zaleci stosowne ćwiczenia, wzmacniające mięśnie grzbietu.

Podsumowanie

W przypadku dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowej, jak też w wielu innych przypadkach, opierając się wyłącznie na sugestiach pacjenta, bardzo łatwo popełnić błąd. Dlatego zawsze rzetelnie przeprowadzajmy wywiad farmaceutyczny i wtedy, kiedy mamy wątpliwości, doradzajmy pogłębioną diagnostykę.