Analizujemy przypadek pacjenta

Przypadek 16

W cyklu omawiamy przykładowe sytuacje, z którymi możecie spotkać się w codziennej praktyce. Prezentujemy wytyczne przydatne w prowadzeniu opieki nad pacjentami pojawiającymi się w aptece. Nasze studia przypadków oparte są na przeglądzie międzynarodowej literatury dotyczącej schematów opieki farmaceutycznej, ale zostały dostosowane do warunków polskiej apteki oraz produktów leczniczych dostępnych na polskim rynku farmaceutycznym.

Pani Paulina (63 lata) chce zrealizować receptę na swoje leki. Skarży się przy okazji na występujące od dzisiaj skurcze w nogach, które ją zaniepokoiły. Proponujesz pacjentce konsultację, aby omówić każdy z przyjmowanych przez nią leków i upewnić się, czy wie, po co stosuje przepisane produkty lecznicze oraz czy stosuje je we właściwy sposób (zgodnie z zaleceniami lekarza), pozwalający osiągnąć jak największe korzyści z farmakoterapii. Poinformuj panią Paulinę, że jeśli ma jakiekolwiek pytania czy wątpliwości dotyczące stosowania leków, może Cię o to zapytać.

Historia medyczna pacjenta:

stabilna dławica piersiowa, nadciśnienie

Zgłaszane dolegliwości
i problemy:

skurcze w nogach

Sytuacja socjalna pacjenta:

brak danych

Historia lekowa pacjenta:

1). diltiazem 180 mg, 1 tabletka BD

2). simvastatine (Simvasterol®) 40 mg 1 tabletka ON

3). glyceryl trinitrate (Sustonit®) 6,25 mg tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 1 tabletka BD (o 8.00 i 16.00)

4). furosemide (Furosemidum Polpharma®) 40 mg,
1 tabletka OM

5). acetylsalicylic acid (Acard®) 75 mg, 1 tabletka OD CC

Działania farmaceuty:

Określenie przyczyny skurczów w nogach:

• Przyczyną skurczów w nogach mogą być zaburzenia elektrolitowe wywołane hipokaliemią na skutek stosowania furosemide lub też na skutek stosowania simvastatine wraz z diltiazemem, które łącznie stosowane nasilają bóle mięśniowe (mialgia) poprzedzone skurczami.
• Dopytaj panią Paulinę, czy miała robiony jonogram, kiedy ostatni była na wizycie u lekarza i od jak dawna stosuje poszczególne leki. Zrób to w celu potwierdzenia związku przyczynowo-skutkowego między stosowanymi lekami a prezentowanym objawem skurczów w nogach i stosownie do odpowiedzi zaleć wizytę u lekarza w celu zmiany statyny na inną lub odstawienia furosemide.

Stosowanie – diltiazem:

• Dowiedz się, czy pacjentka zawsze stosuje ten sam produkt leczniczy, czy nie dostaje zamienników. W przypadku leków blokujących kanały wapniowe typu L jest szczególnie istotne, by zachować odpowiednie stężenie leku we krwi i jego działanie.
• W razie potrzeby skonsultuj się z lekarzem i poproś, aby na recepcie pisał w przypadku diltiazem „nie zamieniać”.

Dawkowanie – glyceryl trinitrate:

W przypadku dawkowania nitratów (z wyjątkiem postaci krótko działających: aerozol, tabletki podjęzykowe) w leczeniu przewlekłym przy dawkowaniu 2 razy dziennie drugą dawkę należy podawać nie wcześniej niż po upływie 8 godzin (np. o 8.00 i o 16.00) w celu uniknięcia rozwoju tolerancji (zjawisko tachyfilaksji) na nitraty, która powoduje zmniejszenie skuteczności działania leku i konieczność stosowania coraz większych dawek.

• Przypomnij pacjentce o zachowywaniu 8-godzinnych odstępów pomiędzy dawkami tego leku, z dłuższą przerwą przypadającą na okres małej aktywności fizycznej i porę, w której dolegliwości są niewielkie.

Rezultaty:

• Pani Paulina poza wczorajszą wizytą u lekarza nie pamięta, kiedy była na poprzedniej wizycie. Simvastatine stosuje od czasu realizacji ostatniej recepty, a wcześniej nie miała problemów ze skurczami. Twierdzi, że jeżeli skurcze nie ustąpią, to umówi się na wizytę do lekarza i przekaże mu Twoje sugestie.
• Pani Paulina zaczęła właściwie stosować glyceryl trinitrate (Sustonit®) 6,25 mg.
• Pani Paulina wróciła do Ciebie po wizycie u lekarza, który zamienił simvastatin (Simvasterol®) 40 mg na atorvastatin (Atorvasterol®) 10 mg, a pani Paulina nie ma już skurczów.
• Następne recepty na diltiazem 180 mg są zapisywane z uwagą „nie zamieniać”.

---

Źródła:

1. Gajewski, P. (red.). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
2. British National Formulary (BNF) 69. London 2015.
3. Youssef, S. Medicines Use Reviews. Pharmaceutical Press, London 2010.
4. Fox, K. i wsp., Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2006; 27: 1341–81.
5. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej w 2013
   roku. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do
   spraw postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej. Kardiologia Polska, 2013;
   71, supl. X: 243–318.
6. Walkers, R.; C. Whittlesea, C. 5th Edition “Clinical Pharmacy and Therapeutics”. Churchill Livingstone, Edinburg, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto 2012.
   Zob. także charakterystyki produktów leczniczych wybranych leków.

Dawkowanie:
BD – bis die – dwukrotnie w ciągu dnia, dwa razy dziennie
OD – omni die – jednokrotnie w ciągu dnia, raz dziennie
ON – omni nocte – każdego wieczora, codziennie wieczorem
OM – omni mane – każdego ranka, codziennie rano
CC – cum cibum – z posiłkiem

Przypadek 17

Pani Emilia (66 lat) realizuje receptę od lekarza rodzinnego na stale stosowane produkty lecznicze. Ponadto prosi o coś przeciwbólowego i na skurcze, na które – jak informuje – cierpi od niedawna. Pani Emilia mówi, że dostała od swojego lekarza kardiologa nowy lek – przyniosła ze sobą jego ulotkę. Zapraszasz pacjentkę na konsultację, by porozmawiać na temat jej leków i skompletować pełną listę wszystkich stosowanych przez nią produktów leczniczych. Dowiadujesz się, że nowym lekiem pani Emilii jest verapamil 80 mg, który stosuje od ok. 2 tygodni z powodu nowo zdiagnozowanego migotania przedsionków (ang. atrial fibrilation – AF). Pacjentka przyznaje, że wcześniej sporadycznie stosowała przeciwbólowo paracetamol 2–3 razy w tygodniu, ale teraz stosuje go częściej niż zwykle, tj. 2–3 razy dziennie, ze względu na dokuczliwe bóle w nogach. Zaczęło się od pogarszających się bólów mięśniowych oraz ogólnych dolegliwości bólowych. Pani Emilia twierdzi, że jej czynności w ciągu dnia są takie same, jak zanim zaczęła stosować nowo przepisany lek. Nie pracuje ani nie chodzi więcej niż zwykle.

Historia medyczna pacjenta:

nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, hiperlipidemia, choroba refluksowa przełyku, migotanie przedsionków

Zgłaszane dolegliwości i problemy:

bóle w nogach oraz skurcze

Sytuacja socjalna pacjenta:

brak danych

Historia lekowa pacjenta:

1). acetylsalicylic acid (Acard®) 75 mg, 1 tabletka OD

2). simvastatin (Simvasterol®) 40 mg, 1 tabletka ON

3). paracetamol 500 mg PRN, maksymalnie 6–8 tabletek
na dobę

4). pantoprazole (Panprazox®) 40 mg, 1 tabletka OD'

5). lisinopril 10 mg, 1 tabletka OD

6). metformin (Formetic®) 500 mg,
1 tabletka OM PC i ON PC

7). verapamil (Staveran®) 80 mg, 1 tabletka TDS

Działania farmaceuty:

Określenie przyczyny pogłębiających się bólów oraz skurczów w nogach:

• Najbardziej prawdopodobną przyczyną może być łączne stosowanie verapamil z simvastatine. Verapamil zwiększa stężenie simvastatine i prowadzi do nasilenia bólów mięśniowych (mialgia) poprzedzonych skurczami.
• Doradź wizytę u lekarza rodzinnego, który może zmienić statynę na inną (z wyjątkiem lovastatin).

Stosowanie – paracetamol:

• Poinformuj panią Emilię, żeby zachowała co najmniej 4-godzinne odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami paracetamolu.
• Gdyby bóle w mięśniach się nasiliły, zaleć stosowanie 2 tabletek naraz, nie więcej niż 6–8 tabletek dziennie.

Rezultaty:

• Pani Emilia jeszcze tego samego dnia udała się na wizytę do lekarza rodzinnego.
• Pani Emilia wróciła do Ciebie po wizycie u lekarza, który zamienił simvastatin (Simvasterol®)
• 40 mg na atorvastatin (Atorvasterol®) 10 mg.
• Po kilku dniach od zamiany statyny pani Emilia poinformowała Cię, że bóle w znacznym stopniu ustąpiły.

---

Źródła:

1. Gajewski, P. (red.). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
2. Christianson, E. Case Study: Zocor and diltiazem interaction. Dostępne pod adresem: https://www.meded101.com/case-study-zocor-and-diltiazem-interaction/ (stan z dnia 20.10.2016).
3. British National Formulary (BNF) 75, London 2017.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Guidance CG181 — Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification.
   Dostepne pod adresem: https://www.nice.org.uk/guidance/cg181 (stan z dnia 15.11.2016).
5. Youssef, S. Medicines Use Reviews. Pharmaceutical Press, London 2010.
6. Drug Interactions Checker. Dostępne pod adresem: https://www.drugs.com/drug_interactions.html (stan z dnia 20.10.2016).
   Zob. także charakterystyki produktów leczniczych wybranych leków

Dawkowanie:
PRN – pro re nata – w razie potrzeby
TDS – ter die sumendum – 3 razy dziennie
OD – omni die – jednokrotnie w ciągu dnia, raz dziennie
OM – omni mane – każdego ranka, codziennie rano
ON – omni nocte – każdego wieczora, codziennie wieczorem
CC – cum cibum – z posiłkiem

Przypadek 18

Pani Katarzyna (62 lata) wykupuje receptę przepisaną przez swojego lekarza. Pacjentka wspomina o uciążliwych zaparciach, występujących od czasu, gdy zaczęła stosować tabletki z żelazem. Dopytuje o preparaty z senesem, gdyż słyszała, że są skuteczne na zaparcia. Podczas gdy recepta jest kompletowana przez inną osobę, rozpoczynasz z panią Katarzyną konsultację, by omówić stosowanie preparatu z żelazem oraz pozostałych leków. Zapewnij pacjentkę, że jeśli ma jakiekolwiek pytania czy wątpliwości dotyczące przepisanych produktów leczniczych, to może Cię o to spytać. W trakcie konsultacji okazuje się, że pani Katarzyna stosuje preparat żelaza 2 razy dziennie zamiast 3 razy dziennie, tak jak przepisał lekarz, ponieważ nie pamięta o wzięciu tabletki z żelazem podczas przerwy obiadowej w pracy.

Historia medyczna pacjenta:

nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość z niedoboru żelaza

Zgłaszane dolegliwości i problemy:

zaparcia, stosowanie żelaza niezgodnie z zaleceniami, zakup preparatu z senesem

Sytuacja socjalna pacjenta:

brak danych

Historia lekowa pacjenta:

1). telmisartan (Polsart®) 80 mg, 1 tabletka OM

2). rosuvastatine (Romazic®) 20 mg, 1 tabletka OD

3). amlodipine 10 mg, 1 tabletka OD

4). iron (II) sulfate 325 mg, 1 tabletka TDS

Działania farmaceuty:

Zaparcia i stosowanie preparatów żelaza niezgodnie z zaleceniami lekarza:

• Przyczyną zaparć jest najprawdopodobniej preparat żelaza, zwłaszcza gdy wystąpi ciemne zabarwienie stolca. Spytaj pacjentkę, czy zwraca na to uwagę.
• Dowiedz się, czy pani Katarzyna nie stosuje preparatu z żelazem 3 razy dziennie ze względu na obawy o zwiększenia nasilenia zaparć czy jest to rzeczywiście roztargnienie? Zaleć wizytę u lekarza w celu rozważenia zmiany dawkowania bądź rodzaju preparatu z żelazem, aby rozwiązać problem braku compliance.
• Przy okazji przypomnij pacjentce, że niektóre pokarmy/napoje (np. herbata, kawa, pokarmy bogate w błonnik) mogą ograniczać wchłanianie żelaza – należy zachować jak najdłuższy odstęp czasu między nimi a przyjęciem żelaza. Żelazo będzie się ponadto przyswajało lepiej, jeśli tabletki będą przyjmowane zawsze na pusty żołądek.

Zakup preparatu z senesem:

• W przypadku zakupu tego typu leku przeczyszczającego przypomnij pacjentce, by zwracała uwagę na ewentualne wystąpienie bólów brzucha oraz m.in. osłabienie czy obrzęki w wyniku utraty elektrolitów (zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej). Zazwyczaj przyjmuje się doraźnie 1 tabletkę wieczorem, a wypróżnienie występuje następnego dnia rano. Poinformuj panią Katarzynę, że przyjmowanie leków przeczyszczających przez dłuższy czas może zaburzać funkcjonowanie jelit, zatem nie będzie to długotrwałe rozwiązanie problemu.

Rezultaty:

• Pani Katarzyna zakupiła preparat z senesem, który przyniósł tymczasową ulgę i zniesienie zaparć.
• Podczas wizyty lekarz zalecił pani Katarzynie kontynuowanie dawkowania preparatu żelaza 3 razy dziennie ze względu na wciąż niski poziom hemoglobiny we krwi.

---

Źródła:

1. Gajewski, P. (red.). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
2. GP Notebook. Iron deficiency anaemia. Dostępne pod adresem: http://www.gpnotebook.co.uk (stan z dnia 15.11.2016).
3. British National Formulary (BNF) 75. London 2017.
4. Youssef, S. Medicines Use Reviews. Pharmaceutical Press, London 2010.
5. Medicine Use Review – an online resource for pharmacist. Dostępne pod adresem: http://www.murtraining.co.uk/iron-deficiency-anaemia.html (stan z dnia 20.10.2016).
   Zob. także charakterystyki produktów leczniczych wybranych leków

Dawkowanie:
OM – omni mane – każdego ranka, codziennie rano
OD – omni die – jednokrotnie w ciągu dnia, raz dziennie
CC – cum cibum – z posiłkiem
TDS – ter die sumendum – 3 razy dziennie