Opieka farmaceutyczna nad pacjentem z cukrzycą

Cukrzyca, a w szczególności cukrzyca typu 2, to powszechna choroba cywilizacyjna. Nazywana jest pierwszą niezakaźną epidemią na świecie. Wszak choruje na nią prawie pół miliarda ludzi, a co trzeci jeszcze o tym nie wie. Pomimo wielu programów profilaktycznych i edukacji społeczeństwa liczba chorujących na cukrzycę systematycznie rośnie.

W 2018 r. na cukrzycę w Polsce chorowało 2,86 mln dorosłych osób, a po czterech latach liczba ta wzrosła do 3,11 mln osób.

Co czwarta osoba po 60. roku życia ma zdiagnozowaną cukrzycę. Ponadto choroba ta często idzie w parze z innymi zaburzeniami metabolicznymi (tzw. zespół metaboliczny) – otyłością, hiperlipidemią oraz nadciśnieniem tętniczym.

Przypomnijmy podstawowe informacje o tej chorobie oraz zastanówmy się, jak prowadzić prawidłową opiekę farmaceutyczną nad pacjentem z cukrzycą.

Objawy cukrzycy

Do objawów cukrzycy, które powinny skłonić nas do kontroli glikemii oraz udania się do lekarza, zaliczamy:

• zwiększone pragnienie, suchość w ustach,
• częstsze oddawanie moczu (niezwiązane ze stanem zapalnym układu moczowego),
• utrata masy ciała,
• zaburzenia widzenia,
• senność i uczucie przewlekłego zmęczenia,
• osłabienie odporności,
• nadmierny apetyt,
• infekcje skórne, świąd.

Jeśli pacjent zgłasza w aptece wyżej wymienione objawy, warto namówić go na wykonanie oznaczenia poziomu glikemii na czczo.

Jak interpretować wyniki, przedstawia tabela na następnej stronie.

Profilaktyka cukrzycy

Cukrzyca typu 2 jest ściśle związana ze stylem życia, jaki prowadzimy. Profilaktyka cukrzycy to przede wszystkim zapobieganie nadwadze i otyłości oraz promocja zdrowego trybu życia i aktywności fizycznej. O ile nie ma przeciwwskazań, WHO zaleca 150 minut tygodniowo ćwiczeń fizycznych o umiarkowanej intensywności. Badania potwierdzają, że wpływa to korzystnie na organizm, a najwięcej korzyści w związku z aktywnością osiągają osoby po 60. roku życia.

Warto również rekomendować pacjentom kontrolę poziomu cukru na czczo, aby wykryć cukrzycę w fazie bezobjawowej i uniknąć potencjalnych powikłań.

Samokontrola pacjenta z cukrzycą

Jak prawidłowo oznaczyć glikemię?

W wielu aptekach dostępne są nieodpłatnie glukometry dla pacjentów do samodzielnego pomiaru poziomu cukru we krwi. Warto jednak poinstruować pacjenta, jak korzystać z tego sprzętu, aby wyniki były wiarygodne.

Aby dokonać pomiaru, niezbędne jest posiadanie nakłuwacza wraz z lancetami do uzyskania kropli krwi z opuszki palca oraz oczywiście glukometru wraz z kompletem jednorazowych pasków testowych dopasowanych do konkretnego urządzenia.

Aby upewnić się, że glukometr działa poprawnie, można wykonać test z użyciem płynu kontrolnego. Wówczas zamiast kropli krwi na pasku umieszcza się kroplę płynu, a jeśli wynik na wyświetlaczu będzie zgodny z zakresem wyników podanych w instrukcji do płynu, możemy uważać, że urządzenie działa poprawnie.

Pomiaru dokonujemy po umyciu rąk ciepłą wodą i dokładnym osuszeniu. Ciepła woda rozszerza naczynia krwionośne i łatwiej będzie uzyskać kroplę krwi do badania. Nie zaleca się natomiast dezynfekcji skóry preparatami na bazie alkoholu, gdyż może to zaburzyć wynik. Podobnie uciskanie opuszki palca (np. w celu uzyskania kropli krwi) może sprawić, że krew wymiesza się z płynem tkankowym i wynik nie będzie wiarygodny.

Nakłuwamy boczne części opuszki palca a nie środek, aby jak najdłużej zachować funkcje czuciowe. Warto zmieniać palce podczas kolejnych badań.

Możliwe jest również pobranie krwi z tzw. miejsc alternatywnych, wymienionych poniżej:

• wnętrze dłoni pod kciukiem lub poniżej najmniejszego palca,
• przedramię po wewnętrznej i zewnętrznej stronie,
• ramię,
• łydka,
• udo po zewnętrznej stronie.

Pomiary z miejsc alternatywnych można wykonywać bezpośrednio przed posiłkiem lub na czczo.

Nie powinno natomiast mierzyć się glikemii w ten sposób:

• jeśli pacjent zjadł posiłek w ciągu ostatnich dwóch godzin,
• po przyjęciu bolusa insuliny,
• po wysiłku fizycznym,
• podczas choroby,
• gdy podejrzewamy hipoglikemię.

Warto instruować pacjentów, że zarówno paski do pomiaru cukru, jak i lancety służące do przekłucia skóry należą do sprzętu jednorazowego i powinny być wymieniane po każdym badaniu.

Sensory do pomiaru stężenia cukru

Dużo wygodniejsze w stosowaniu do samokontroli cukrzycy są systemy służące do ciągłego monitorowania glikemii bez konieczności nakłuwania palca i wykonywania pomiarów samodzielnie.
Zamontowany samodzielnie na ramieniu sensor mierzy glikemię w płynie śródtkankowym i wyniki wysyła do aplikacji na telefon komórkowy. Dzięki temu bez konieczności nakłuwania pacjent jest w stanie w każdej chwili poznać stężenie cukru we krwi.

W zależności od producenta sensor instaluje się na okres od 14 dni (Freestyle Libre) do pół roku (CGM Eversense E3).

Istnieje również możliwość ustawienia alarmów w aplikacji, jeśli poziom cukru spadnie poniżej bezpiecznego lub nadmiernie wzrośnie. Jest to szczególnie istotne dla osób pracujących lub prowadzących auto.

Aktualnie sensor Freestyle Libre jest refundowany z odpłatnością 30% dla pacjentów:

• z cukrzycą typu 1 lub 3,
• z cukrzycą typu 2, jeśli wymagają minimum 3 podań insuliny
• dziennie,
• dla kobiet ciężarnych i w połogu,
• osób niewidomych i niedowidzących przyjmujących insulinę (odpłatność 20%).
• dzieci od 4. do 18. roku życia (odpłatność 20%).

Czy farmaceuta może zmierzyć pacjentowi poziom cukru we krwi?

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 stycznia 2022 r. w sprawie wykazu badań diagnostycznych, które mogą być wykonywane przez farmaceutę, wprowadziło jednoznacznie możliwość przeprowadzenia przez farmaceutę szeregu badań diagnostycznych w warunkach odpowiadających standardom prowadzenia opieki farmaceutycznej.

Na tej liście pojawiło się również badanie testu stężenia cukru we krwi.

Konieczne jest jednak ukończenie kursu kwalifikacyjnego w zakresie wykonywania badań diagnostycznych oraz interpretacji wyników w kontekście zaleconej farmakoterapii. Do kursu mogą przystąpić farmaceuci z co najmniej 12-miesięcznym stażem pracy na pełen etat. Kurs ten trwa 16 godzin dydaktycznych – 8 teoretycznych i 8 praktycznych. Nie jest finansowany z budżetu państwa.

Powikłania cukrzycy

Na leczenie cukrzycy – koszt świadczeń, wyrobów medycznych i leków – w 2022 r. wydaliśmy ok. 2,5 mld zł.

Cukrzyca typu 2 często przez wiele lat pozostaje niezdiagnozowana, ponieważ nie daje alarmujących objawów, które skłoniłyby pacjenta do wizyty u lekarza. Późna diagnoza sprawia, że u ponad połowy chorujących na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoznania choroby występują już powikłania.
Powikłania cukrzycy mogą dotyczyć naczyń krwionośnych (makro- i mikroangiopatie), układu nerwowego (neuropatia), zmian w nerkach (nefropatie), narzędzia wzroku (retinopatie) oraz zmian w skórze, stawach i kościach.

Cukrzyca stanowi poważne ryzyko wystąpienia u pacjenta udaru mózgu, głównie niedokrwiennego.
Pacjenci powinni być również edukowani w zakresie codziennej pielęgnacji stóp i oceny, czy nie rozwija się tzw. stopa cukrzycowa. Nadmienię tylko, że w 2017 r. średnio co dwie godziny lekarze zmuszeni byli amputować stopę lub fragment stopy u pacjentów z zaawansowaną stopą cukrzycową.

Leczenie cukrzycy

Wraz z rozpoczęciem leczenia cukrzycy, należy edukować pacjenta w zakresie zmiany stylu życia prowadzącej do zwiększenia aktywności fizycznej oraz redukcji masy ciała i zmniejszenia kaloryczności posiłków u pacjentów z nadwagą i otyłością.

Metformina

To lek I rzutu stosowany w terapii cukrzycy typu 2. O ile nie występują przeciwwskazania do jej stosowania i pacjent ją toleruje, terapię cukrzycy rozpoczyna się od tej substancji. Lek ten stosuje się od ponad 60 lat, jego bezpieczeństwo jest zatem potwierdzone wieloletnimi obserwacjami klinicznymi.

Aby uniknąć działań niepożądanych po metforminie, terapię rozpoczyna się od małych dawek i stopniowo zwiększa aż do maksymalnie tolerowanych.

Dawka początkowa to 2–3 razy dziennie 500 mg, następnie zwiększa się do dawki 850 mg. Maksymalna dobowa dawka metforminy to 3 g.

Jeśli pacjent stosuje leki o zmodyfikowanym uwalnianiu, wówczas dawkę zwiększa się stopniowo, a maksymalna dawka wynosi 2 g, przyjmowana raz dziennie w czasie kolacji.

Ze względu na bardzo nieprzyjemne działania niepożądane pacjenci często odstawiają ten lek. Warto zatem rekomendować pacjentowi sposoby, jak złagodzić nieprzyjemne dolegliwości.

Metformina powoduje głównie zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego – uporczywe wzdęcia, biegunki, nudności, a także gorzki lub metaliczny posmak w ustach. Aby tego uniknąć, należy stopniowo i powoli zwiększać dawki, a lek przyjmować w trakcie posiłku. Istotne jest również, aby popić lek szklanką wody. W razie uporczywych wzdęć pacjent może stosować preparaty na bazie np. simetikonu.

Według badań prawdziwa nietolerancja metforminy dotyczy zaledwie 10% pacjentów. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania tego leku jest niewydolność nerek z wartościami eGFR na poziomie poniżej 30. W Polsce metforminy nie stosuje się u kobiet ciężarnych.

Pochodne sulfonylomocznika

Do tej grupy zaliczamy gliklazyd, glimepiryd oraz glipizyd. Przyjmuje się je w formie doustnej jednorazowo – rano w porze śniadania.

Podczas przyjmowania wyżej wymienionych leków niezwykle istotna jest współpraca pacjenta w kwestii regularnego odżywiania i braku stosowania tzw. głodówek czy postów.

Leki te mogą powodować hipoglikemię. Aby tego uniknąć, pacjent powinien zjeść pełne śniadanie z zawartością węglowodanów. Zjadanie posiłków o bardzo niskiej zawartości węglowodanów czy niskiej kaloryczności oraz forsowne ćwiczenia fizyczne mogą sprzyjać groźnej dla życia i zdrowia hipoglikemii.

Inhibitory SGLT2

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego (SGLT2) znajdującego się w nerkach działają poprzez zwiększenie wydalania glukozy z moczem, co przyczynia się do obniżenia stężenia glukozy we krwi. To jedna z nowszych generacji leków przeciwcukrzycowych.

Do tej grupy leków zaliczamy tzw. flozyny, czyli kanagliflozynę, dapagliflozynę oraz empagliflozynę.
Ze względu na ich mechanizm działania, związany z wydalaniem glukozy przez mocz, flozyny mogą zwiększać ryzyko infekcji dróg moczowych zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, ponieważ glukoza stanowi pożywkę dla bakterii.

Obecnie w Polsce refundowana jest tylko dapagliflozyna dla pacjentów z cukrzycą typu 2 z przewlekłą niewydolnością nerek oraz niewydolnością serca.