Dobre wzorce – kanadyjska opieka farmaceutyczna

Opieka farmaceutyczna jest integralną częścią zawodu farmaceuty. Dzięki jej wprowadzeniu w wielu krajach znacznie zmieniło się postrzeganie naszego zawodu. Farmaceuci to eksperci od leków i bezpieczeństwa terapii.

Mieszkałam w Kanadzie od 2005 roku i na przestrzeni tych 14 lat mogłam obserwować, jak zmieniała się rola farmaceuty nie tylko w warunkach szpitalnych, ale przede wszystkim w aptekach otwartych. Kanadyjski system opieki zdrowotnej to jeden z najlepszych, ale też najdroższych na świecie. Dostęp do tej usługi ma każdy stały mieszkaniec Kanady (niezależnie czy jest obywatelem tego kraju) i co najważniejsze – jest ona bezpłatna. Aby zapewnić pacjentom najlepsze leczenie i opiekę, niezbędny jest nie tylko dostęp do ośrodków i terapii, ale przede wszystkim wyszkolony personel. Kanada, podobnie jak wiele innych krajów, zmaga się z brakami w kadrze medycznej, która mogłaby wyjść naprzeciw ciągle rosnącym potrzebom mieszkańców. Zwiększenie roli farmaceutów i wykorzystanie ich ogromnej wiedzy na temat leków oraz terapii było więc przemyślanym i uzasadnionym posunięciem.

Przeglądy lekowe to pierwszy krok

Opieka farmaceutyczna w Polsce utożsamiana jest ze świadczeniem przeglądu lekowego. Myślę jednak, że jest on wstępem do opieki farmaceutycznej, która jest procesem ciągłym i dalekosiężnym. Omówienie z pacjentem poszczególnych elementów jego terapii, wyjaśnienie działania i możliwych skutków ubocznych leków oraz analiza i rozwiązanie potencjalnych interakcji – to tylko jedno z zadań, które oferują kanadyjscy farmaceuci. Opieka to także wystawianie recepty dla utrzymania ciągłości terapii, kiedy pacjent nie może spotkać się ze swoim lekarzem (prescription renewal); korekta dawki lub postaci leku, kiedy jest to konieczne (prescription adaptation); czy zlecenie badań laboratoryjnych niezbędnych do monitorowania terapii (ordering lab tests). Ponadto farmaceuci po uzyskaniu odpowiednich certyfikatów mogą podawać szczepionki i leki w iniekcjach, wystawiać recepty na nowe leki, jak również zajmować się kompleksową opieką pacjentów z cukrzycą.

Refundowane przeglądy lekowe

Jak zatem przeprowadzić przegląd lekowy? Dobrym momentem do zainicjowania relacji z pacjentem jest sytuacja, kiedy przychodzi on zrealizować receptę. Z mojego doświadczenia wynika, że to pierwsze spotkanie pozwala poznać pacjenta, zapoznać się z jego schorzeniami i zebrać maksymalnie dużo informacji, również na temat stylu życia czy diety. Pamiętajmy, że skuteczne leczenie to takie, do którego pacjent się dostosuje i które pozwoli mu na normalne funkcjonowanie. Powinno być ono zatem dobrane w miarę możliwości do pacjenta i uwzględniać jego potrzeby czy nawyki. Współpraca z pacjentem jest o wiele bardziej efektywna, gdy rozumie on problem i wyraża zgodę na proponowane rozwiązania, na stworzony przez nas plan opieki.

Tak naprawdę to przeglądy lekowe stały się punktem wyjścia do sprawowania opieki farmaceutycznej nad pacjentem. W Albercie (prowincja Kanady) mamy do wyboru dwa rodzaje przeglądów lekowych: tzw. Comprehensive Annual Care Plan (czyli Kompleksowy Doroczny Plan Opieki) oraz Standard Medication Management Assessment (Ocena Stosowanych Leków). Obie usługi wycenione są odpowiednio na $100 i $60 CAD i refundowane przez ubezpieczyciela. W ramach opieki farmaceutycznej można wykonać 12 dodatkowych spotkań z pacjentem w ciągu roku (follow up) i każdy z nich kosztuje $25 CAD.

Aby przeprowadzić taki Kompleksowy Plan Opieki, pacjent musi mieć dwie choroby przewlekłe (cukrzyca, nadciśnienie, astma, POCHP, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia psychiczne) lub jedną chorobę przewlekłą i jeden czynnik ryzyka (otyłość, palenie papierosów). Do drugiego rodzaju przeglądu kwalifikują się pacjenci z jedną chorobą przewlekłą i przynajmniej trzema lekami na receptę lub cukrzycą leczoną lekami bądź insuliną. Na tego typu usługę mogą liczyć również osoby, które chciałyby rzucić palenie. Pomoc w zerwaniu z nałogiem jest interwencją, która zapewnia systemowi opieki zdrowotnej ogromne oszczędności.

Nie wszyscy pacjenci kwalifikują się na refundowane usługi, ale farmaceuta nadal może przeprowadzić taki przegląd pro bono.

System informacji o pacjencie

Do prowadzenia wydajnej opieki farmaceutycznej niezbędny jest jednak dostęp do informacji o pacjencie. Farmaceuta musi mieć możliwość sprawdzenia wyników badań lub zapoznania się z historią choroby czy też leczenia. Choć wiele z tych informacji możemy uzyskać bezpośrednio od pacjenta, nie powinniśmy bazować jedynie na jego relacji. Zdarza się przecież, że pacjent nie pamięta, dlaczego stosuje lek, i naszym zadaniem jest odszukanie tej informacji. Takie sytuacje, kiedy terapia jest nieumyślnie przeciągnięta zdarzają się w różnych przypadkach, np. leczenia przeciwzakrzepowego czy też profilaktyki infekcji oportunistycznych podczas immunosupresji. W swojej praktyce miałam dostęp do licznych informacji związanych z leczeniem poprzez internetowe konto pacjenta. Na każdym etapie prowadzenia opieki farmaceutycznej byłam w stanie sprawdzić wyniki badań laboratoryjnych, opisy badań EKG czy też obrazów radiologicznych, a także sprawdzić konsultacje lekarskie, aktualny wykaz szczepień czy w końcu historię realizacji recept w aptekach.

Aktualne wytyczne medyczne

Kolejnym ważnym elementem jest dostęp do wiedzy fachowej. Podstawą opracowania planu terapeutycznego dla pacjenta jest znajomość aktualnych wytycznych leczenia obowiązujących w danym kraju. W Kanadzie były to wytyczne kanadyjskie, jak Canadian Cardiovascular Society oraz Canadian Society of Internal Medicine, lub amerykańskie, np. New York Heart Association czy American College of Cardiology. Wszystkie opierały się na Evidence Based Medicine.

Jeżeli pracodawca nie zapewni dostępu do płatnych źródeł wiedzy, farmaceuci wykupują taki dostęp we własnym zakresie. Pomocne są również narzędzia, przy pomocy których możemy określić np. stan mentalny pacjenta, jak GDS (Geriatric Depression Scale – ocenia stopień depresji u osób starszych) czy CDR (Clinical Dementia Rating – ocena stopnia otępienia/demencji). Ponadto szpitale lub inne ośrodki leczenia posiadają własne protokoły i algorytmy postępowania w konkretnych sytuacjach, np. leczenia stanu delirium czy odwracania działania leków przeciwzakrzepowych. Z pomocą przychodzą także izby aptekarskie, które opracowują schematy postępowania dla określonych sytuacji, choć bardziej z punktu regulacji prawnych.

Współpraca pomiędzy szpitalami a aptekami otwartymi

Przegląd lekowy wykonuje się w zarówno w aptece otwartej, jak i w placówkach szpitalnych czy domach opieki (nursing homes). Kiedy pacjent przyjmowany jest do szpitala, farmaceuta na wstępie wykonuje przegląd lekowy (zwany Medication Reconciliation), który stanowi aktualny wykaz wszystkich leków, produktów OTC, suplementów i produktów ziołowych przyjmowanych przez pacjenta. Na tym etapie współpraca farmaceuty z lekarzem jest kluczowa, gdyż ułatwia podjęcie decyzji, które leki zostaną wstrzymane, a które nadal będą podawane pacjentowi. Lekarze chętnie korzystają, a nawet oczekują pomocy farmaceuty w tej sytuacji, ponieważ przyspiesza i usprawnia cały proces. Podobne zestawienie pacjent otrzymuje podczas wypisu ze szpitala. Farmaceuta omawia wówczas wszystkie leki oraz zmiany w farmakoterapii. Jeżeli pacjent z jakiegoś powodu nie uzyska tej konsultacji w szpitalu, to podczas realizacji recepty z wypisu otrzymuje taką usługę w aptece otwartej.