Terapia łuszczycy

Łuszczyca (łac. psoriasis) to niezakaźna, grudkowo-złuszczająca choroba skóry, jedna z najczęściej diagnozowanych chorób dermatologicznych. Dotyczy 1–5% populacji europejskiej. Płeć nie wpływa na ryzyko zachorowania – dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn.

Zaliczana jest do chorób autoimmunologicznych, jednak zakłada się, że mechanizmy immunologiczne to nie jedyne przyczyny jej powstania. Na rozwój łuszczycy wpływają również czynniki środowiskowe i genetyczne. Jeśli jeden z rodziców choruje na łuszczycę, ryzyko zachorowania dziecka wynosi ok. 14%, w przypadku gdy choruje oboje rodziców – ryzyko wzrasta do 41%. Ryzyko populacyjne wynosi ok. 2% w przypadku, gdy nikt z rodziny nie cierpi na to schorzenie.

Łuszczyca i choroby współistniejące

Łuszczyca to nie tylko choroba miejscowa skóry. Jest bowiem schorzeniem całego ciała, obciążającym inne narządy, a przez widoczne zmiany skórne chorzy czują się stygmatyzowani i mogą u nich występować zaburzenia depresyjne. Łuszczyca może zaatakować stawy, doprowadzając do wystąpienia łuszczycowego zapalenia stawów, zwiększa ryzyko zachorowania na choroby sercowo-naczyniowe, w tym zawały serca i udary mózgu. Pacjenci z łuszczycą często cierpią też na zespoły metaboliczne – cukrzycę typu 2 czy otyłość. Za rozwój tych chorób odpowiada przedłużający się stan zapalny i nadaktywność limfocytów T. Występowanie tych schorzeń określane jest jako „marsz łuszczycowy”.

Łuszczyca może sprzyjać rozwojowi przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, tocznia rumieniowatego, a nawet nowotworów złośliwych. Wśród chorób współistniejących wymienia się również stany zapalne jelit, w tym chorobę Leśniowskiego-Crohna.

Jak widać, lista chorób towarzyszących łuszczycy jest długa, a schorzenia poważne. Im szybciej choroba podstawowa zostanie zdiagnozowana, tym niższe ryzyko pojawienia się chorób towarzyszących. Niezwykle istotna jest też profilaktyka, szczególnie powikłań sercowo-naczyniowych czy cukrzycy. Mowa tu o zdrowym trybie życia, właściwej diecie, unikaniu palenia papierosów czy wykonywaniu ćwiczeń fizycznych o umiarkowanej intensywności.

Obraz kliniczny łuszczycy

Chociaż łuszczyca może wystąpić w każdym wieku, to jednak dzieli się ją na dwa podtypy:

• typ I – gdy występuje po raz pierwszy u młodzieży między 16. a 22. rokiem życia – najczęściej ma ciężki przebieg i jest uwarunkowana genetycznie,
• typ II – dotyczy pacjentów w 5. i 6. dekadzie życia.

Typowe dla tego schorzenia jest naprzemienne występowanie okresów zaostrzeń i remisji, często samoistnych.

Pierwotną zmianą skórną w łuszczycy jest czerwona grudka pokryta łuską o srebrzystym zabarwieniu. Po jej zdrapaniu łuski odpadają, przypominając zeskrobiny ze świecy (tzw. objaw świecy stearynowej).
Opisane zmiany skórne mogą występować punktowo lub zlewać się w większe obszary.

Łuszczyca najczęściej dotyczy fałdów skórnych i miejsc o wzmożonej potliwości, takich jak pachy, pachwiny, pośladki, fałd pod piersiami czy pępek. Zmiany często rozpoczynają się od owłosionej skory głowy i mogą być mylone z łupieżem. Zmiany na głowie dotyczą nawet 50–80% pacjentów. Często występują też zmiany w okolicach paznokci, szczególnie dłoni. Na paznokciach pojawiają się punkcikowe dołki (objaw naparstka), a także żółtobrązowe plamy (objaw plamy po oleju). Paznokcie mogą stać się kruche, cienkie i rozwarstwiające się.

Charakterystyczny jest też świąd, szczególnie w fazie zaostrzenia choroby. Odczuwa go nawet 95% pacjentów.

Opisane zmiany mogą samoistnie zanikać albo utrzymywać się latami. W niewielkiej liczbie przypadków łuszczyca pozostaje w fazie remisji przez wiele lat. Zdecydowana większość pacjentów cierpi jednak z powodu widocznych wykwitów skórnych, które nie pozostają bez wpływu na samoocenę, pewność siebie i utrzymywanie kontaktów międzyludzkich.

Jeśli jeden z rodziców choruje na łuszczycę, ryzyko zachorowania dziecka wynosi ok. 14%, w przypadku gdy choruje oboje rodziców – ryzyko wzrasta do 41%. Ryzyko populacyjne wynosi ok. 2% w przypadku, gdy nikt z rodziny nie cierpi na to schorzenie.

Jak unikać zaostrzeń choroby?

Przyczyny zaostrzeń choroby w dużej mierze związane są z trybem życia pacjenta, dlatego warto edukować chorego, co może zrobić, aby ograniczyć częstość rzutów choroby.

Do czynników wyzwalających zmiany skórne należą:

• przebyte infekcje i stany zapalne, w tym próchnica zębów, przewlekłe zapalenie zatok i zakażenia paciorkowcowe gardła;
• palenie tytoniu;
• niektóre leki, w tym beta-blokery, glikokortykosteroidy stosowane doustnie, sole litu i niesteroidowe leki przeciwzapalne;
• uszkodzenia skóry, w tym w wyniku zabiegów kosmetycznych (np. depilacji woskiem), przekłuwania uszu lub tatuażu; jest to tzw. objaw Koebnera: w miejscu nawet drobnego skaleczenia czy zadrapania po upływie 7–14 dni dochodzi do wystąpienia zmian łuszczycowych;
• nieprawidłowa pielęgnacja skóry i czynniki środowiskowe, takie jak suche powietrze;
• stres, silne emocje.

O ile konieczność stosowania leków beta-adrenolitycznych, glikokortykosteroidów czy soli litu pacjent powinien skonsultować z lekarzem prowadzącym, o tyle farmaceuta w aptece powinien zwrócić uwagę na stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez pacjenta i w miarę możliwości zalecać ograniczenie przyjmowania tych preparatów.

Co ciekawe, nie u każdego pacjenta stosującego wymienione leki dojdzie do zaostrzeń choroby, a przyczyna tego zjawiska jest wciąż nieznana.

Należy również unikać wykonywania zabiegów kosmetycznych w fazie zaostrzenia choroby, ponieważ może to wywołać objaw Koebnera i indukcję zmian łuszczycowych.

Pacjent powinien zwalczyć wszelkie stany zapalne w organizmie – wyleczyć próchnicę zębów oraz unikać infekcji. Warto rekomendować szczepienia profilaktyczne – przeciwko COVID-19 czy sezonowe przeciw grypie.

Istotna jest również odpowiednia pielęgnacja skóry, unikanie nadmiernego jej przesuszania, stosowanie emolientów o dobrym składzie i unikanie przebywania w pomieszczeniach o niskiej wilgotności powietrza. Warto, szczególnie w sezonie jesienno-zimowym, zaopatrzyć się w nawilżacze powietrza. W tym okresie bowiem część pacjentów obserwuje u siebie pogorszenie zmian skórnych, co może mieć związek właśnie ze złą jakością powietrza, a także z ubieraniem odzieży ze sztucznych i nieprzewiewnych tkanin.

Leczenie łuszczycy

Najważniejszy cel terapii łuszczycy to pełna kontrola jej objawów, czyli doprowadzenie do ustąpienia zmian lub wyraźne ich zmniejszenie, oraz poprawa komfortu życia pacjenta. Długoterminowym celem terapii jest uniknięcie lub spowolnienie wystąpienia powikłań i chorób współtowarzyszących, o których pisaliśmy.

Pacjent powinien być świadomy, że terapia łuszczycy jest długoterminowa. Jeśli po 3–4 miesiącach terapii nie osiągnęło się satysfakcjonujących efektów, poprawy klinicznej lub doszło do zaostrzenia choroby, wskazane jest zmodyfikowanie leczenia, zwiększenie dawki, włączenie dodatkowych leków lub zrezygnowanie z dotychczas stosowanych i zastosowanie nowych preparatów.

Przypomnijmy, że terapia łuszczycy może odbywać się:

• miejscowo – w ten sposób leczonych jest ok. 70% pacjentów;
• ogólnoustrojowo – stosowane są: metotreksat, cyklosporyna A, niektóre antybiotyki w przypadku łuszczycy wywołanej czynnikami infekcyjnymi, retinoidy doustne;
• z użyciem leków biologicznych takich jak przeciwciała monoklonalne (infliksimab, efalizumab, adalimumab), białka fuzyjne (etanercept) oraz rekombinowane białka ludzkie (alefacept);
• za pomocą fototerapii.

Leczenie ma przyspieszyć eliminację łusek, spowolnić tempo przemiany keranocytów, poprawić proces różnicowania się komórek oraz ograniczyć stan zapalny, co przełoży się na remisję, a także pozwoli przywrócić sprawność życiową i zawodową pacjenta.

Do leków stosowanych miejscowo w łuszczycy zaliczamy:

• kwas salicylowy i mocznik – jako środki keratolityczne;
• dithranol (cignolina);
• dziegcie węglowe;
• kortykosteroidy;
• pochodne witaminy D – kalcytriol, kalcypotriol, takalcytol;
• retinoidy – tazaroten;
• inhibitory kalcyneuryny – takrolimus, pimekrolimus.

Pierwszym etapem leczenia miejscowego skóry jest eliminacja łusek za pomocą preparatów keratolitycznych. Znajdują tu zastosowanie preparaty kwasu salicylowego lub mocznika. Takie leczenie powinno trwać kilka dni, a następnie włącza się leki, które oddziałują na nadmierną proliferację naskórka i leki hamujące toczący się stan zapalny.

Co istotne, usunięcie łusek jest konieczne, aby leki stosowane w drugim etapie miały szansę zadziałać. Trzeba jednak pamiętać, że stosując preparaty z pochodną witaminy D, nie należy stosować wcześniej kwasu salicylowego, ponieważ unieczynnia on pochodne witaminy D i leczenie będzie nieskuteczne.

Opieka farmaceutyczna nad pacjentem z łuszczycą

Część preparatów stosowanych w terapii łuszczycy dostępna jest w aptekach bez zlecenia lekarskiego. Rekomendując leczenie choremu, należy poinformować go, że terapia jest długotrwała, a pierwsze efekty mogą być zauważalne dopiero po kilku tygodniach.

Warto również poinformować chorego o możliwych powikłaniach nieleczonej lub źle kontrolowanej łuszczycy oraz zachęcić go do zmiany stylu życia, unikania palenia tytoniu, nadmiernego stresu i wprowadzenia zdrowej diety, bogatej w warzywa i nienasycone kwasy tłuszczowe.

Łuszczyca najczęściej dotyczy fałdów skórnych i miejsc o wzmożonej potliwości, takich jak pachy, pachwiny, pośladki, fałd pod piersiami czy pępek. Zmiany często rozpoczynają się od owłosionej skory głowy i mogą być mylone z łupieżem.

Preparaty keratolityczne

Spośród preparatów keratolitycznych dostępnych bez recepty do wyboru mamy zarówno te na bazie mocznika, jak i kwasu salicylowego. Zaleca się, aby stężenie kwasu salicylowego wynosiło ok. 3,5–10% w zależności od nasilenia zmian.

Kwas salicylowy stosowany miejscowo jest lekiem bezpiecznym, należy jednak zachować ostrożność u małych dzieci lub pacjentów z zaburzeniami funkcjonowania wątroby czy nerek. Nie powinno się go też stosować na bardzo duże obszary skóry ze względu na ryzyko zatrucia.

Z kolei mocznik w stężeniu 10–20% działa zmiękczająco i nawilżająco, dopiero w stężeniu ok. 30% wykazuje działanie złuszczające. Przeciwwskazaniem do jego stosowania są aktywne choroby zapalne i zakaźne skóry. Może wywoływać miejscowe podrażnienie skóry z zaczerwienieniem, pieczeniem lub świądem.