Nieodczuwanie bólu jest jednym z podstawowych praw człowieka

Trudno o lepszą okazję do popisania się profesjonalną wiedzą, jak wizyta w aptece pacjenta proszącego o leki przeciwbólowe! Jakie są ograniczenia w ich stosowaniu? Jakich interakcji powinniśmy się spodziewać? Jakie porady może usłyszeć pacjent od farmaceuty i kiedy powinien udać się do innego specjalisty? Na wszystkie te pytania odpowie mgr farm. Marcin Snoch, farmaceuta pracujący na co dzień w aptece i udzielający równocześnie indywidualnych konsultacji.

Nie znam dokładnych statystyk, ale jestem pewna, że leki przeciwbólowe należą do najczęściej stosowanych produktów leczniczych…

Statystyki potwierdzają tę intuicję. W 2021 r. Polacy kupili w aptekach 57 mln opakowań leków przeciwbólowych (według analizy OSOZ). A jest jeszcze rynek pozaapteczny. Można kupić takie produkty praktycznie w każdym sklepie, kiosku i na stacji benzynowej. Konsekwencje tego są bardzo poważne. Według przeglądów naukowych NLPZ są w czołówce leków odpowiedzialnych za hospitalizacje osób starszych z powodu działań niepożądanych leków. Większości z tych hospitalizacji dałoby się uniknąć.

Spróbujmy więc jako farmaceuci do tego się przyczynić! Powiedz nam zatem, jakie są najpoważniejsze zagrożenia dla pacjentów stosujących leki przeciwbólowe dostępne OTC. Czy zauważyłeś jakieś prawidłowości albo raczej nieprawidłowości, które powtarzają się najczęściej wśród pacjentów zaopatrujących się w te leki?

Myślę, że największym naszym problemem jest podejście do bólu o słabym i umiarkowanym nasileniu. Ma nas nie boleć, żebyśmy byli pełni siły, wydajni. Reklamy dodatkowo to podkreślają, pokazując też, że nie mamy czasu na ból. W naszym rozumieniu ból jest przeszkodą, a tabletka przeciwbólowa rozwiązaniem problemu. A przecież ból, choć nieprzyjemny, jest sygnałem, że coś jest nie tak. Zamiast zastanowić się nad przyczyną bólu, łykamy tabletkę, by móc dalej działać. A może ból głowy wziął się ze słabego nawodnienia? A może to stres i trzeba się nauczyć, jak sobie z nim radzić? Może ból pleców świadczy o braku ćwiczeń? Mało kto chce się dowiedzieć, że być może poradzenie sobie z przyczyną bólu wymaga pracy i zaangażowania, które na dodatek nie przyniosą natychmiastowego efektu. Szczególnie że mamy opcję w postaci leku, który za pół godziny przyniesie poprawę.

To bardzo ciekawa odpowiedź, prowokująca liczne refleksje… Czyżby Twoim zdaniem rolą farmaceuty było zniechęcanie pacjenta do stosowania leków przeciwbólowych?

Kluczem jest właściwe podejście do bólu. Nieodczuwanie go jest jednym z podstawowych praw człowieka. Niezapewnienie skutecznego leczenia bólu może być traktowanie jako tortury na podstawie europejskiej konwencji o ochronie praw człowieka. Niestety Polska ma wiele problemów z zapewnieniem odpowiedniej i skutecznej terapii pacjentom, których dotyka silny, ostry lub przewlekły ból różnego pochodzenia. Dotyczy to cierpienia wywołanego nowotworami, bólu pooperacyjnego oraz różnych chorób przewlekłych.

Z jednej strony mamy epidemię uzależnienia od opioidów w USA, a z drugiej strony mamy Polskę, gdzie tych leków stosuje się relatywnie niewiele. Za wzrost sprzedaży tego typu substancji w ostatnich latach w Polsce odpowiadały głównie „receptomaty”. A z jeszcze innej perspektywy – proszę zobaczyć, jakie dyskusje i problemy są związane z zapewnieniem znieczulenia okołoporodowego.

Znajdźmy zatem „złoty środek” – stosujmy leki przeciwbólowe, ale zawsze odpowiedzialnie, w sytuacjach bezwzględnie tego wymagających. Od jakich pytań powinniśmy zacząć rozmowę z pacjentem proszącym o wydanie leku przeciwbólowego dostępnego OTC tak, abyśmy mieli pewność, że terapia będzie właściwa, przyniesie pożądane efekty i równocześnie jak najmniej zagrożeń?

Podstawowe pytanie, oczywiście poza uzyskaniem odpowiedzi, dla kogo ma być lek, powinno dotyczyć choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy. Krwawienia z przewodu pokarmowego są jedną z najczęstszych przyczyn przyjęć do szpitali z powodu działań niepożądanych leków przeciwbólowych, głównie NLPZ.

Warto również zapytać o inne leki przeciwbólowe. Bardzo często się zdarza duplikowanie grup terapeutycznych. Oczywiste jest, że łączenie dwóch różnych leków z grupy NLPZ to poważny błąd, gdyż efekty przeciwbólowe się nie sumują, za to mamy większe ryzyko pojawienia się działań niepożądanych. Niestety raport dotyczący polipragmazji w Polsce pokazuje, że problem dublowania leków z grupy NLPZ jest poważny.

Dziękujemy za te sugestie. Każdy pacjent powinien usłyszeć od nas trzy pytania: o to, dla kogo ma być lek, czy osoba ta nie cierpi na chorobę wrzodową i o inne leki przeciwbólowe. Czy powinniśmy zapytać o coś jeszcze?

W przypadku bólu głowy często proszę o opisanie go. Nieraz zdarzało mi się sugerować pacjentom wizytę u lekarza w celu diagnozowania migreny i zmiany leczenia. Wiele osób latami nieskutecznie leczy swoje migreny za pomocą przeciwbólowych leków OTC. W przypadku bólów migrenowych skutecznym rozwiązaniem są tryptany; niektóre są już nawet dostępne bez recepty. Oczywiście wydanie leku z tej grupy pacjentowi bez stwierdzonej przez lekarza migreny jest błędem.

Po rozstrzygnięciu tych kwestii z pewnością warto również pomówić z pacjentem o najczęściej spotykanych interakcjach z lekami przeciwbólowymi, prawda?

Dużym problemem może być stosowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi razem z lekami z grupy NLPZ. Przy starych lekach, jak warfaryna czy acenokumarol, trzeba wybierać paracetamol, a leków z grupy NLPZ nie powinno się stosować. Choć i paracetamol przy większych dawkach i dłuższym stosowaniu będzie zmniejszać krzepliwość krwi. Oczywiście powyższe uwagi nawet w małym stopniu nie wyczerpują problemów z lekami przeciwbólowymi, szczególnie z NLPZ.

Skoro już pojawiła się nazwa tej substancji czynnej, to biorąc pod uwagę „lekowe preferencje” Polaków, aż chciałoby się zapytać…

…czy alternatywą jest paracetamol? Generalnie jest bezpieczniejszy, choć jest słabszy. Oczywiście, o ile nie przedawkujemy tej substancji. Niestety jej duża popularność sprawia, że można ją znaleźć w wielu różnych preparatach na receptę i bez recepty. W efekcie może dojść do przypadkowego zatrucia. Efektem tego może być uszkodzenie wątroby, a nawet śmierć. Choć żeby do tego doprowadzić, trzeba się trochę postarać, ponieważ dawki toksyczne paracetamolu są wysokie. Niestety jest on jednym z preparatów, które wybierają osoby próbujące popełnić samobójstwo. Według niektórych statystyk nawet połowa zatruć wymagających przeszczepu wątroby jest wynikiem prób samobójczych. Śmierć od przedawkowania paracetamolu jest naprawdę bardzo nieprzyjemna.

Poruszyłeś trudne tematy, które dotyczą codziennej pracy w aptece i z których warto sobie zdać sprawę… Empatia, trochę wyobraźni, garść wiedzy, kilka pytań i możemy uratować komuś życie! Niestety w aptece jesteśmy najczęściej ograniczeni czasowo i nie zawsze możemy przeprowadzić gruntowny wywiad z pacjentem na temat farmakoterapii i jej celów. Można to jednak zrobić podczas konsultacji. O co wówczas szczegółowo pytasz pacjentów, aby zapewnić im jak najwyższą jakość opieki farmaceutycznej w terapii bólu?

Jeśli mamy więcej czasu na rozmowę, warto sprawdzić inne leki, jakie stosuje pacjent. Substancji, które wchodzą w interakcje z preparatami przeciwbólowymi, jest wiele. Wspominałem już o lekach wpływających na krzepliwość krwi, bo taka interakcja może być naprawdę niebezpieczna. Ryzykowne też może być stosowanie leków przeciwko nadciśnieniu z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (IKA), sartanów lub diuretyków w połączeniu z lekami NLPZ. Może doprowadzić do ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Z raportu „NFZ o zdrowiu – polipragmazja” wynika, że w Polsce w 2018 r. było 660,6 tys. pacjentów, którzy stosowali to połączenie leków. Prawie 13,5 tys. osób kupowało te leki przez ponad pół roku. Długotrwałe stosowanie leków z grupy NLPZ u osób leczących się na nadciśnienie tętnicze też jest niekorzystne. Zwiększa ryzyko udarów, zawałów i śmierci z powodu problemów sercowo-naczyniowych. Nie udało się wskazać jednoznacznej przyczyny tego zjawiska, jednak związek jest wyraźny. Nieoczywiste połączenie, na które też powinniśmy uważać, to leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) z NLPZ. O ile krótkotrwałe połączenie nie powinno być problemem, o tyle długotrwałe łączne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.