Analizujemy przypadek pacjenta

Pani Magda, 50 lat, przychodzi do Ciebie do apteki, by zapytać o „bezkrwawą” hormonalną terapię zastępczą (HTZ), gdyż przyjaciółka powiedziała jej o takiej możliwości. Zapraszasz Panią Magdę na konsultację w celu zebrania informacji o stosowanych przez nią produktach leczniczych i przedstawienia informacji na temat „bezkrwawej” HTZ (z tibolone). Podczas konsultacji dowiadujesz się, że Pani Magda jest na cyklicznej złożonej hormonalnej terapii zastępczej od 6 miesięcy, ze względu na uciążliwe napady gorąca. Przed rozpoczęciem HTZ miesiączkowanie Pani Magdy było nieregularne. Pod wpływem zastosowanej farmakoterapii uciążliwe napady gorąca ustąpiły, a krwawienia między cyklami stały się mniej uciążliwe i regularne. Natomiast w wyniku zastosowanej HTZ Pani Magda zmaga się z progestagenowymi działaniami niepożądanymi farmakoterapii – tj. krwawieniami międzymiesiączkowymi (pozostałe działania niepożądane progestagenów obejmują m.in.: wzrost masy ciała, nudności, uczucie dyskomfortu w okolicach piersi, zmianę długości cyklów miesiączkowych). Opowiedz Pani Magdzie o możliwościach farmakoterapeutycznych zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy oraz skieruj do lekarza specjalisty.

Historia Medyczna Pacjenta (HMP):
zaburzenia w okresie okołomenopauzalnym.

Zgłaszane Dolegliwości i Problemy (ZDiP):
chęć zastosowania „bezkrwawej” HTZ.

Historia Lekowa Pacjenta (HLP):
1. estradiol valerate 2 mg 1 tabletka OD od 5 dnia cyklu przez następne 11 dni
2. estradiol valerate 2 mg + norgestrel 1 tabletka OD przez następne 10 dni cyklu + 7 dni przerwy

Sytuacja Socjalna Pacjenta (SSP):
brak danych.

Główne punkty:

1. Związana jest ze stosowaniem ciągłej złożonej HTZ z tibolone, który ma na celu głównie zapobieganie osteoporozie po menopauzie. Jeśli HTZ z tibolone zostanie zastosowana u kobiet przed wejściem w faktyczny okres pomenopauzalny, wiąże się to z poważnymi problemami, w tym z nieplanowanymi krwawieniami, ze względu na niewystarczającą dawkę hormonów w preparacie, by wygasić częściową aktywność jajników. U kobiet, które rozpoczęły HTZ, a wciąż są tak naprawdę w okresie przedmenopauzalnym, jak w przypadku Pani Magdy, może być trudno jednoznacznie określić, czy faktycznie są już w okresie pomenopauzalnym. W związku z powyższym rekomendacje nie zalecają, by kobiety stosowały ciągłą złożoną HTZ czy tibolone, jeśli od czasu ostatniej miesiączki nie upłynęło przynajmniej 12 miesięcy lub jeśli nie mają co najmniej 54 lat (szacuje się, że około 80% kobiet jest już w tym wieku w okresie pomenopauzalnym). Poinformuj o tym Panią Magdę i skieruj ją do jej lekarza rodzinnego lub lekarza ginekologa.
2. Do rozważenia są 2 opcje terapeutyczne:
   • po 70-dniowym cyklu stosowania estradiol valerate, następne stosujemy preparat z ethinylestradiol + levonorgestrel (Orlifique®) 0,02 mg + 0,1 mg, przez 14 dni (14 dni tabletki różowe), a następnie przez 7 dni stosujemy białe tabletki (placebo). W trakcie tej 7-dniowej kuracji z użyciem placebo powinno wystąpić krwawienie z odstawienia. W konsekwencji Pani Magda doświadczy krwawienia jedynie co 3 miesiące zamiast comiesięcznych krwawień;
   • zastosowanie systemu wewnątrzmacicznego (IUS - Intra Uterine System, IUD – Intrauterine Device) z levonorgestrel jako progestagenowym komponentem HTZ w połączeniu z doustnymi bądź transdermalnymi preparatami estrogenowymi. Taki wybór terapii ma tę zaletę, że ilość niepożądanych działań progestagenowych będzie zdecydowanie mniejsza niż przy klasycznej farmakoterapii, oraz że u pacjentki wystąpi stały brak miesiączki (amenorrhoea). Jeśli pacjentka zdecyduje się na terapię IUS z levonorgestrel, system IUS powinien być raczej wymieniany po 4 latach, niż jak zazwyczaj po 5 latach, gdy jest stosowany jako antykoncepcja lub jako leczenie przeciw krwawieniom miesięcznym.
3. Dodatkowe zalecenia – poleć Pani Magdzie unikanie sytuacji stresogennych i zwiększenie aktywności fizycznej dostosowanej do wieku i możliwości pacjentki oraz suplementy diety z różnymi minerałami.

Rezultaty

1. Pani Magda udała się na wizytę do lekarza ginekologa.
2. Ustalono opcję terapeutyczną obejmującą stosowanie w 70-dniowym cyklu estradiol valerate, a następnie stosowa- nie preparatu z ethinylestradiol + levonorgestrel (Orlifique®) 0,02 mg + 0,1 mg.
3. Pomóż zorganizować Pani Magdzie farmakoterapię tak, by była ona przestrzegana i stosowana właściwie.
4. Poinformuj, co należy zrobić w przypadku pominięcia tabletki.

Piśmiennictwo:

1. 5th Edition “Clinical Pharmacy and Therapeutics”. R. Walkers, C. Whittlesea, Churchill Livingstone, Edinburg, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto 2012.
2. „Interna Szczeklika — 2016” Piotr Gajewski (red.), Medycyna Praktyczna, Kraków 2016.
3. „Types of HRT”. Dostępne pod adresem: http://www.nhs.uk/Conditions/Hor- mone-replacement-therapy/Pages/How-it-works.aspx [dostęp: 20.10.2016].
4. Medicines Use Reviews. S. Youssef. Pharmaceutical Press, London 2010.
5. British National Formulary (BNF) 71, Joint Formulary Committee, BMA and RPSGB, Pharmaceutical Press, London 2016.
6. Patient. Medicines & Drugs — Tibolone tablets (Livial). Dostepne pod adre- sem: http://patient.info/medicine/tibolone-tablets-livial [dostep: 15.11.2016].
7. National Institute for Health and Care Excellence. Guidance NG23 — Menopause: diagnosis and management. Dostepne pod adresem: https:// www.nice.org.uk/guidance/ng23 [dostep: 15.11.2016].