Farmacja i aptekarstwo na świecie: Niemcy

A jeśli chodzi o hurtownie farmaceutyczne: czy jest ich dużo? Czy hurtownie starają się być konkurencyjne, np. przygotowują jakieś oferty promocyjne i programy, aby pozyskać partnerów (apteki)?

W Niemczech jest około dziesięciu hurtowni różnych firm, które zapewniają aptekom pełen zakres produktów. Poza tym mamy jeszcze hurtownie specjalistyczne. Firmy te próbują być konkurencyjne, ale nie jest to łatwe zadanie. W Niemczech ceny leków na receptę są odgórnie ściśle określone na każdym poziomie, poczynając od ceny producenta. Była kiedyś możliwość, żeby za szybką zapłatę rachunku otrzymać tzw. skonto, które mogło wynosić kilka procent kwoty rachunku. Niestety w ostatniej instancji Federalny Trybunał Sprawiedliwości zakazał tej formy rabatu w lutym tego roku. Chwilowo apteki mają możliwość uzyskania maksymalnego rabatu w wysokości 3,15%. Jeśli chodzi o leki i produkty bez recepty, istnieje możliwość pozyskiwania rabatów, które mogą wynosić 15–20%. Ponadto hurtownie oferują różne inne programy, np. związane z opieką farmaceutyczną.

Czy apteki konkurują cenami, aby przyciągnąć pacjentów, czy raczej usługami?

Tak jak wspomniałem, w Niemczech rynek farmaceutyczny jest bardzo uregulowany. Ceny leków na receptę są wszędzie takie same. Jedynie w obrębie leków OTC jest swobodny dobór cen. Tu jest też możliwość wyprofilowania się jako tania apteka.

Z tego, co wiem, w Niemczech dozwolone są różne formy gratyfikacji pacjentów, czy to prawda?

Kiedyś były różne systemy gratyfikacji. Jednak w 2020 r. na mocy orzeczeń wydanych przez Federalny Trybunał Sprawiedliwości zostało to zakazane. Podstawą była zmiana prawa dotyczącego reklam środków leczniczych (Heilmittelwerbegesetz) z 2013 r., która zakazuje gratyfikacji zakupów w przypadku leków Rx. Teoretycznie wciąż można dawać różne gadżety, prezenty itp. W aptece, w której pracuję, nie praktykuje się jednak tego typu wynagradzania pacjentów. Ale w innych aptekach wydawane są żetony lub znaczki, które się zbiera i potem wymienia na większe nagrody. Według mnie w ten sposób wychowuje się specyficzny typ pacjenta, który widzi aptekę jako sklep, a nie jako „gabinet” specjalisty od zdrowia, leczenia i leków.

W Niemczech opieka farmaceutyczna jest już dobrze rozwinięta, prawda? Czy do świadczenia usług farmaceutycznych przygotowują studia, czy też należy ukończyć odpowiednie kursy?

Usługi farmaceutyczne są u nas raczej nowe. Kiedy studiowałem (dziesięć lat temu), opieka farmaceutyczna była dopiero w planach. Obecnie świadczenie niektórych usług wymaga ukończenia dodatkowych kursów (np. szczepienia czy analiza farmakoterapii). Ale do takich prostych usług, jak nauka używania inhalatora czy mierzenie ciśnienia, zostaliśmy przygotowani na studiach. Oczywiście nie uogólniałbym tego – wypowiadam się na podstawie własnego doświadczenia Badenii Wirtembergii. W Nadrenii Północnej-Westfalii jest już trochę inaczej.

Czy pracownicy sami pokrywają koszty kursów i szkoleń?

Niektóre szkolenia są bezpłatne. Kursy, które mają na celu zwiększenie kwalifikacji, są odpłatne. Pracodawca państwowy (np. szpital, uczelnia) zazwyczaj opłaca pracownikom takie kształcenie. W przypadku aptek prywatnych zależy to od właściciela. Często, gdy są to drogie szkolenia, koszty powiązane są z umowami i np. pracownik zobowiązuje się do odpowiednio długiego okresu pracy w danej aptece.

Czy pacjenci płacą za usługi farmaceutyczne? A może częściowo jest to refundowane przez państwo?

Usługi farmaceutyczne są w pełni refundowane. Nie jest to jednak bezpośrednio pokrywane przez ubezpieczenie zdrowotne. Mamy specjalny fundusz, na który przekazywana jest kwota 20 eurocentów od sprzedaży każdego leku, i te „składki” pokrywają koszty usług opieki farmaceutycznej.

Czy ten fundusz został założony specjalnie po to, aby refundować usługi farmaceutyczne, czy również
do innych celów?

Początkowo fundusz Nacht- und Notdienstfonds został stworzony, aby dofinansować dyżury aptek. I były to opłaty 21 centów od opakowania. Dopiero w 2020 r. postanowiono o odprowadzaniu dodatkowych 20 centów z przeznaczeniem na usługi farmaceutyczne

Czy pacjenci w Niemczech polegają na wiedzy farmaceuty i korzystają z ich porad, czy są też tacy, którzy sami decydują, jak chcą się leczyć, np. na podstawie reklamy i wiedzy zdobytej z internetu? Czy w Niemczech dozwolona jest reklama produktów leczniczych w mediach?

W Niemczech, podobnie jak Polsce, dozwolona jest jedynie reklama leków bez recepty. Jeśli chodzi o pacjentów, to tak jak wszędzie, spotykamy się z różnorodnym podejściem do leczenia i porady farmaceutycznej. Często pacjent życzy sobie wydania medykamentu, który poznał z reklamy, ale po krótkiej konsultacji wychodzi z preparatem lepiej dobranym do jego problemu zdrowotnego i często tańszym. Zdarzają się również i takie osoby, które traktują nas jak zwykłych sprzedawców.

W Niemczech jest bardzo dużo preparatów ziołowych zarejestrowanych w kategorii roślinnych produktów leczniczych, a nie suplementów diety. W Polsce z każdym rokiem ubywa nam tych leków, ponieważ firmy farmaceutyczne często nie chcą inwestować w proces produkcji, który jest znacznie droższy niż w przypadku suplementów, a jednocześnie nie tylko pacjenci, ale nawet farmaceuci często nie wiedzą, czym jakościowo różni się lek od suplementu diety. Jak wygląda to w Niemczech?

W Niemczech ten trend na szczęście nie jest tak silny jak w Polsce, ale obserwowalna jest również tendencja zanikania roślinnych produktów leczniczych. Ciekawym zjawiskiem jest to, że niektóre substancje występują i jako lek, i jako suplement diety. Przykładowo CBD czy melatonina w dawce od 1 mg powinny być dostępne jako leki, ale produkowane są też jako suplementy. Oczywiście jakość tych substancji może znacznie się różnić, ponieważ suplementy diety nie muszą spełniać takich wymogów jak leki.

Czy produkty roślinne są ważną grupą leków dla farmaceutów i pacjentów, czy częściej wybierane są leki „chemiczne”?

Myślę, że w Niemczech te preferencje zależne są od regionu i oczywiście apteki oraz podejścia farmaceutów. W aptece, w której pracuję, duże znaczenie mają leki „chemiczne”, niektóre jednak sytuacje wymagają rekomendacji leku roślinnego, jeśli np. są przeciwwskazania do zastosowania leku syntetycznego z powodu skutków ubocznych lub interakcji.

Czy niemieccy farmaceuci czują potrzebę obecności leku recepturowego w ich kraju? W Polsce niestety pojawiają się głosy (i to ze strony farmaceutów), że receptura jest mało istotna…

Receptura jest istotną częścią naszego zawodu. Sytuacje kryzysowe pokazały, że przy braku danej postaci leku na rynku, może on być zapewniony pacjentom dzięki recepturze. Tak było np. w przypadku niedostępności ibuprofenu w syropie dla dzieci: przygotowywaliśmy go na recepturze i to w bardzo dużych ilościach, które pozwalały odpowiedzieć na potrzeby, wcześniej zaspokajane przez przemysł. W Niemczech każda apteka musi posiadać odpowiednie wyposażenie i pomieszczenia do sporządzenia niemalże każdej receptury (do wyjątków należy np. wytwarzanie kroplówek, które wymaga respektowania nadzwyczaj surowych obostrzeń, jeśli chodzi o pomieszczenia i urządzenia). W naszej aptece przygotowujemy dziennie 10–20 receptur.

Jakie są więc wymogi, jeśli chodzi o recepturę? Jakie sprzęty muszą być w aptece?

Do 2012 r. całe niezbędne wyposażenie apteki, wraz ze szczegółową listą urządzeń i aparatury, określone było ustawowo. Zmieniło się to wraz z nowelizacją i obecnie jest powiedziane, że apteka powinna być tak wyposażona, aby była w stanie zbadać materiał wyjściowy i sporządzić lek według uznanych farmaceutycznych zasad. To wprowadziło znacznie więcej swobody, jeśli chodzi o wyposażenie. Obecnie kierujemy się wytycznymi Farmakopei Europejskiej oraz receptariusza DAC-NRF. Mamy obowiązek badania każdej substancji używanej do receptury, przez co potrzebne jest odpowiednie wyposażenie analityczne. Oczywiście są różne uproszczone techniki analityczne zgodne z monografiami, ale najczęściej korzystamy z techniki NIR (near infrared), co zmniejsza potrzebę używania różnych odczynników chemicznych. Każda apteka musi być tak wyposażona i przygotowana, aby stworzyć receptury niesterylne i sterylne, które nie są przeznaczone do podania pozajelitowego.

Czy receptura w Niemczech rozwija się, czy raczej opiera na tradycyjnych składach i surowcach farmaceutycznych?

Receptura w Niemczech cały czas się rozwija, dostosowuje do potrzeb i aktualnych badań naukowych. Przed wytworzeniem leku recepturowego przeprowadzana jest kontrola poprawności receptury, w ramach której aptekarz musi dokonać samodzielnej oceny, w razie potrzeby wprowadza się modyfikacje, które mają na celu otrzymanie leku o najkorzystniejszych parametrach. Możemy np. samodzielnie dokonywać zmiany podłoża, dopasować pH, używać inną sól czy nawet zmienić substancję aktywną, aby finalnie wytworzyć lek, który spełnia wysokie wymogi jakości przez cały czas stosowania przez pacjenta. Pojawiają się u nas nowe formy galenowe; w ostatnich latach pojawiło się np. dużo suspensji pediatrycznych. Pojawiają się również nowe substancje, ale często problemem jest uzyskanie odpowiedniego surowca i wówczas w razie potrzeby używamy składników z leków gotowych. Bardziej skomplikowanymi recepturami zajmują się większe apteki ogólnodostępne. Z tym że te ostanie wykonują oczywiście leki na potrzeby pacjentów szpitala.

O popularności leku „robionego” w Niemczech świadczy również twoja praca – jesteś trenerem w zakresie receptury, prawda?

Tak, w izbie aptekarskiej naszego okręgu jest program coachingu receptury, w którym oferujemy zainteresowanym aptekom kurs trwający około trzech–czterech godzin. Odbywa się on w pomieszczeniach apteki i chodzi w nim o praktyczną pracę na recepturze. Kursy mają na celu sprawdzenie, czy farmaceuci nie popełniają błędów przy sporządzaniu leków i czy gwarantują odpowiednią jakość. Treningi są adresowane do aptek zainteresowanych lub tych, które otrzymały zalecenia pokontrolne z inspekcji do przeprowadzenia takiego treningu.

Mam wrażenie, że rozmowa o aptekarstwie niemieckim mogłaby trwać w nieskończoność! Bardzo dziękuję, Jakubie, że podzieliłeś się z nami swoim bogatym doświadczeniem i tak ciekawymi, inspirującymi dla polskich farmaceutów informacjami. Korzystajmy z doświadczeń innych krajów europejskich – zyskają na tym i apteki, i ich pacjenci!

Jakub Kubiak – urodzony w Bydgoszczy, jako dziecko wraz z rodziną wyemigrował do Niemiec. W 2014 r. ukończył studia farmaceutyczne w Tybindze. W 2016 r., po krótkim czasie pracy na uczelni, swoje zawodowe kroki skierował ku aptece specjalizującej się w recepturze onkologicznej. Obecnie pracuje w aptece ogólnodostępnej w Kolonii (do 2022 r. pełnił funkcję współkierownika oddziału receptury). Dodatkowo jest coachem w zakresie receptury w izbie aptekarskiej Nordrhein.