Bezpieczeństwo stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych – pochodne kwasu octowego

DIKLOFENAK

Działanie leku  polega  głównie  na  hamowaniu  cyklooksygenaz: w większym stopniu konstytutywnej (COX-1), odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne, niż indukowalnej (COX-2), odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia. W chorobach reumatycznych zmniejsza nasilenie objawów klinicznych i subiektywnych (ból spoczynkowy, ból podczas ruchu, sztywność poranna, obrzęk stawów), poprawia ogólną sprawność fizyczną. Hamuje agregację płytek krwi (słabiej i krócej niż kwas  acetylosalicylowy). Lek jest wskazany w bardzo dużej liczbie jednostek chorobowych, w tym m.in. jako lek przeciwbólowy i przeciwzapalny w RZS i innych chorobach układowych tkanki łącznej, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Ponadto, w nerwobólach, zespołach korzeniowych, bólach miesiączkowych, zapaleniu   przydatków, wspomagająco w otolaryngologii. Diklofenak, podobnie jak pozostałe NLPZ-y, nie powinien być stosowany przy nadwrażliwości na ten lek lub inne NLPZ, w chorobie wrzodowej żołądka lub dwunastnicy, krwawieniach, perforacjach, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, ciężkich zaburzeniach czynności wątroby, nerek  lub ciężkiej niewydolności serca, a także w III trymestrze ciąży. Najważniejsze działania niepożądane wymieniono w tabeli 1.

Diklofenak może wchodzić w interakcje z innymi stosowanymi równocześnie lekami, m.in. może zwiększyć stężenie litu i digoksyny we krwi. Ponadto, zwiększa toksyczność metotreksatu i nefrotoksyczność cyklosporyny. Zmniejsza siłę działania leków moczopędnych oraz obniżających ciśnienie tętnicze; zwiększa ryzyko wystąpienia działania nefrotoksycznego, szczególnie podczas równoległego stosowania z lekami moczopędnymi lub inhibitorami ACE; stosowany równolegle z diuretykami oszczędzającymi potas może nasilać hiperkaliemię. Stosowany równolegle z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, innymi NLPZ i/lub kortykosteroidami zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Podczas stosowania równolegle z lekami przeciwzakrzepowymi należy uważnie monitorować pacjentów.

INDOMETACYNA

Indometacyna to pochodna kwasu octowego o silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Działanie leku polega głównie na hamowaniu cyklooksygenaz: (1) COX-1, odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne; (2) COX-2, odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia. Lek, podobnie jak diklofenak, ma wiele wskazań. Jako lek przeciwbólowy i przeciwzapalny stosowany jest w RZS, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, w napadzie dny stawowej, chorobie zwyrodnieniowej stawów obwodowych i kręgosłupa. Indometacyna stosowana jest również w leczeniu zmian urazowych, przeciążeniowych i zapalnych tkanek okołostawowych (zewnętrznie, w jonoforezie, w fonoforezie): ścięgien, więzadeł, mięśni, torebek stawowych. Wskazaniem są także stany zapalne, ból i obrzęk związane z zabiegiem ortopedycznym. Ponadto, w nerwobólach, zespołach korzeniowych, dyskopatiach, bólach miesiączkowych. W neonatologii indometacynę stosuje się w celu zamknięcia hemodynamicznie istotne go przetrwałego przewodu tętniczego u wcześniaków (powoduje zahamowanie syntezy prostaglandyny E1, warunkującej drożność przewodu tętniczego).

Przeciwwskazania do stosowania indometacyny są takie same, jak wyżej wymienionych  leków.  Działania  niepożądane przedstawiono w tabeli 1. Lek wchodzi w liczne interakcje z innymi równocześnie stosowanymi lekami, m.in. w wyniku równoczesnego stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych z grupy kumaryn mogą wystąpić krwawienia. U pacjentów przyjmujących klopidogrel i indometacynę ryzyko krwawienia jest zwiększone. Lek może nasilać toksyczność metotreksatu i nefrotoksyczność cyklosporyny.  Indometacyna osłabia działanie leków moczopędnych i działanie hipotensyjne leków β-adrenolitycznych, u pacjentów stosujących inhibitory ACE może spowodować hipokaliemię; należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących α- lub β-adrenolityki, inhibitory ACE, antagonistów receptora AT2, hydralazynę, nifedypinę. Leki moczopędne mogą nasilać nefrotoksyczność NLPZ. Indometacyna może zwiększać stężenie digoksyny w osoczu i nasilać niewydolność serca. Jeśli równocześnie stosuje się kortykosteroidy, zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w przewodzie pokarmowym, włącznie z krwawieniami. Leki zobojętniające sok żołądkowy mogą zmniejszać wchłanianie indometacyny. Ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych indometacyny nie należy stosować równolegle z innymi NLPZ, w tym inhibitorami COX-2. Selektywne inhibitory  wychwytu  zwrotnego  serotoniny  stosowane  równolegle z indometacyną mogą zwiększać częstotliwość wystąpienia krwawień. Równoległe stosowanie indometacyny z metforminą może zwiększać ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej.

Do pochodnych kwasu indolooctowego zaliczamy także sulindak, który zasługuje na uwagę ze względu na formę, w jakiej jest stosowany. Sulindak jest prolekiem, który działa dopiero po przekształceniu w postać aktywną (siarczek) w wątrobie. Sam lek ma względnie długi biologiczny okres półtrwania w odróżnieniu od siarczku. Sulindak wydala się z moczem wyłącznie w postaci nieczynnych metabolitów i przyjmuje się, że ze wszystkich NLPZ-ów lek ten najrzadziej uszkadza nerki. Należy jednak pamiętać, że może on powodować zmiany zabarwienia moczu.

Podsumowując, niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym pochodne kwasu octowego, należą do najczęściej stosowanych leków w farmakoterapii bólu. Leki z grupy NLPZ znajdują się na pierwszym szczeblu drabiny  analgetycznej. Razem z innymi nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (paracetamol, metamizol) wskazane są m.in. w bólu pourazowym oraz mięśniowym, w leczeniu bólu pooperacyjnego, bólu po ekstrakcji zęba, w kolce nerkowej oraz wątrobowej, bólu miesiączkowym, a także w dolegliwościach w przebiegu choroby nowotworowej. W przypadku silniejszych dolegliwości, których natężenie przekracza 4 w skali NRS, NLPZ stosuje  się  w  połączeniu z opioidami. Podejmując decyzję o wyborze NLPZ u pacjentów, należy kierować się koniecznością zrównoważenia pożądanego działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego z działaniami niepożądanymi terapii. Oprócz właściwości preparatu należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka powikłań układowonarządowych, schorzenia towarzyszące oraz prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych interakcji lekowych.

Źródło:

1. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=383, stan z dnia 28.12.2018.
2. https://indeks.mp.pl/leki/find.php?kind=atc&id=M01AB, stan z dnia 28.12.2018.
3. W. Kostowski, Farmakologia. Podstawy farmakoterapii, PZWL 2006.
4. L. Rutkowska-Sak, I. Słowińska, Niesterydowe leki przeciwzapalne: doustnie czy miejscowo, a może razem? Komplementarna terapia bólu i zapalenia, w: „Standardy Medyczne” 2006, 3: 1–12.
5. J. Wordliczek, J. Dobrogowski (red.), Leczenie bólu, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
6. A. Sękowska, NLPZ – czy mamy nowe dane odnośnie do starej grupy leków: https://www.mp.pl/medycynarodzinna/leczenie-bolu/184138,nlpz-czy-mamy-nowe-dane-odnosnie-starej-grupy-lekow, stan z dnia 28.12.2018.

Tekst opublikowany w numerze 2/2019 czasopisma Recepta