Choroba Parkinsona z perspektywy farmaceuty

Agonisty receptorów dopaminowych

Skuteczność antagonistów receptorów dopaminowych jest mniejsza niż lewodopy, ale ich zaletą jest także mniejsze ryzyko rozwoju dyskinez i fluktuacji ruchowych.
Do częstych działań niepożądanych tej grupy leków należą: zaburzenia ortostatyczne, objawy psychiczne takie jak: niepokój, splątanie, halucynacje, obrzęki, zaburzenia w kontroli niektórych działań takich jak np. obżarstwo, zakupoholizm i skłonność do hazardu.

Do agonistów receptorów dopaminowych zaliczamy:

Pochodne ergolinowe:

• bromokryptyna (Bromergon, Parlodel) – oprócz terapii Parkinsona, stosowana jest również w leczeniu mlekotoku (hamuje laktację przez hamowanie wydzielania prolaktyny) oraz w akromegalii (hamuje działanie hormonu wzrostu). Lek należy zawsze przyjmować podczas posiłku, leczenie rozpoczyna się od małych dawek i stopniowo się je zwiększa, a maksymalna dobowa dawka to 30 mg.
• kabergolina (Dostinex) – podobnie jak bromokryptyna, stosowana jest w zaburzeniach związanych z nadmiernym wydzielaniem prolaktyny.

Pochodne nieergolinowe:

• ropinirol (Adartrel, ApoRopin, Rolpryna, Ropodrin) – w skojarzeniu z lewodopą umożliwia zmniejszenie dobowej dawki lewodopy, ponadto może okazać się skuteczniejszy niż monoterapia lewodopą ze względu na wspomniane zjawisko „końca dawki”. Lek ten stosowany jest również w zespole niespokojnych nóg. Ropinirol podaje się raz na dobę, leczenie rozpoczyna się od dawki 2 mg, dawkę zwiększa się stopniowo, najczęściej o 2 mg tygodniowo.
• pramipeksol (Oprymea) – stosowany jest podobne jak ropinirol.
• apomorfina (Dacepton) – stosowana jest w leczeniu fluktuacji ruchowych, aktualnie trudno dostępna,
• rotigotyna (Neupro w postaci plastrów transdermalnych) – stosowana jest w monoterapii lub skojarzeniu z lewodopą. Wśród jej wskazań znajduje się także zespół niespokojnych nóg.

Leki cholinolityczne

Leki cholinolityczne w większym stopniu znoszą drżenie niż napięcie mięśniowe. Są to leki z wyboru w leczeniu parkinsonizmu polekowego, czyli objawów podobnych jak w chorobie Parkinsona powstałych w wyniku leczenia niektórymi neuroleptykami (takimi jak np.: haloperidol, amisulpryd czy kwetiapina).

Stosowanie leków cholinolitycznych u osób starszych powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską. Działania niepożądane tej grupy leków to: suchość w jamie ustnej, hipertermia, zaburzenia widzenia, lęk, niepokój, splątanie i dezorientacja.

Leki cholinolityczne stosowane w terapii choroby Parkinsona to:

• biperyden (Akineton), stosowany w leczeniu drżenia i spowolnienia ruchowego w chorobie Parkinsona oraz w parkinsonizmie polekowym,
• prydynol (Pridinol Alvogen).

Inhibitory monoaminooksydazy B (IMAO-B)

Inhibitory MAO-B mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu z lewodopą w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienie efektu końca dawki. Pozwalają również na zmniejszenie dawki lewodopy o ok. 10–30%. Najczęstsze działania niepożądane selegiliny i rasagiliny to: suchość w ustach, bóle i zawroty głowy, zaburzenia snu, arytmie, spadki ciśnienia, objawy grypopodobne, depresyjne obniżenie nastroju, a także niedociśnienie ortostatyczne.
Selegilina jest przeciwwskazana w chorobie wrzodowej. Selegilina jest lekkim stymulantem, stąd może powodować trudności w zasypianiu, dlatego przypomnij pacjentowi, żeby lek stosował rano, a w przypadku dwóch dawek – rano i po południu. Inhibitory MAO-B mogą częściowo zapobiegać fluktuacjom podczas leczenia lewodopą.

W leczeniu Parkinsona spośród IMAO-B stosowane są:

• selegilina (Segan, Selgres) – wybiórczy i nieodwracalny inhibitor MAO-B, który w skojarzeniu z lewodopą umożliwia obniżenie jej dawki,
• rasagilina (Rasagiline Accord, Rasagiline Vipharm) działająca podobnie jak selegilina.

Inhibitory COMT (katecholo-o-­‑metylotransferazy)

Inhibitory COMT hamują rozkład enzymatyczny lewodopy, co powoduje zwiększenie jej stężenia w ustroju, dzięki czemu większe stężenia leku docierają do mózgu.

Leki z tej grupy stosowane są wyłącznie w połączeniu z lewodopą. Dzięki temu połączeniu możliwe jest zmniejszenie dawek i częstotliwości stosowania lewodopy, co teoretycznie może zmniejszać nasilenie i częstość występowania fluktuacji ruchowych u chorego.

W terapii Parkinsona spośród inhibitorów COMT zastosowanie znalazły:
tolkapon (Tasmar) – wycofany ze względu na występowanie nagłych zgonów sercowych,
entakapon (Comtess).

Inne leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona

W terapii choroby Parkinsona stosuje się również następujące leki:

• amantadyna (Amantix) – wybierana jest, jeśli objawy choroby nie są ciężkie. Amantadyna wykazuje jednak słabe działanie w stosunku do wszystkich objawów choroby. Ma potencjalne działanie neuroprotekcyjne, rzadko jednak stosuje się ją długotrwale, ze względu na krótkotrwałe i słabe działanie. Amantadyna może powodować problemy z zasypianiem, dlatego należy ją stosować do godziny 16.00.
• istradefilina (niedostępna w Polsce) – antagonista receptorów A2A. Blokada tych receptorów powoduje zmniejszenie uwalniania GABA w określonych partiach mózgu, co według nowych badań pozytywnie wpływa na poprawę mobilności u chorych.
• pimawanseryna (niedostępna w Polsce) – stosowana jako lek przeciwpsychotyczny w zaburzeniach psychotycznych w przebiegu choroby Parkinsona.

Wskazówki, których warto udzielić pacjentowi

U osób starszych powszechne jest współistnienie wielu chorób. Najczęstszą chorobą współistniejącą u pacjentów cierpiących na chorobę Parkinsona, szczególnie z długoletnim przebiegiem choroby, jest otępienie. Może to skutkować problemami z regularnym przyjmowaniem leków. U osób chorych na cukrzycę, w wyniku rozwoju polineuropatii, która dodatkowo wpływa negatywnie na motorykę – wzrasta ryzyko upadku.

Najczęstszą chorobą współistniejącą u pacjentów cierpiących na chorobę Parkinsona, szczególnie z długoletnim przebiegiem choroby, jest otępienie. Może to skutkować problemami z regularnym przyjmowaniem leków.

Podczas rozmowy z pacjentem upewnij się, czy pacjent wie, jak należy stosować lek i czy stosuje się do zaleceń. Zapytaj, czy leki przyjmuje regularnie. Przypomnij mu, że leki muszą być przyjmowane o ściśle określonych porach. Wyjaśnij, że dobranie odpowiedniej dawki może potrwać pewien czas, a objawy mogą nie ustąpić natychmiast po wdrożeniu leczenia.

Terapii przeciwparkinsonowskich nigdy nie należy nagle przerywać, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego. Poinformuj więc pacjenta, że nie powinien w żadnym wypadku odstawiać samodzielnie leków, nawet jeśli nie odczuwa żadnej poprawy.
Zachęć pacjenta do wykonywania ćwiczeń poprawiających sprawność stawów i mięśni, aby zapobiec coraz większej sztywności, a także w celu poprawy nastroju.

---

Źródło:
Tuszyński, P.K. (red.), Opieka farmaceutyczna nad pacjentem geriatrycznym. Choroby wieku podeszłego, leki i wytyczne, Wydawnictwo Farmaceutyczne, Kraków 2020.