Choroba zwyrodnieniowa stawów – przyczyny, objawy i leczenie

Diagnostyka choroby zwyrodnieniowej stawów

Chrząstkę stawową charakteryzuje duża gęstość, przez co nie przenikają do niej naczynia krwionośne ani nerwy. To sprawia, że objawy wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawów pozostają bezbolesne. Ból zaczyna być odczuwany dopiero w dalszych etapach schorzenia obejmujących inne elementy stawu, takie jak torebka stawowa, błona maziowa, więzadła czy mięśnie stabilizujące staw. Pojawiająca się tak późno bolesność niestety nie wpływa pozytywnie na proces diagnostyki i sprawia, że u większości pacjentów obecne są wówczas zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe, których leczenie jest znacznie utrudnione.
Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów powinno opierać się na dokładnym wywiadzie i określeniu przez pacjenta towarzyszących mu objawów. Nieodzowne jest badanie fizykalne i stwierdzenie odchyleń od stanu prawidłowego w obrębie objętego schorzeniem stawu. Potwierdzeniem diagnozy powinno być badanie rentgenowskie i ultrasonograficzne, choć stwierdzenie zmian w obrazie RTG czy USG bez towarzyszących objawów bólowych i zaburzeń ruchomości nie pozwala na rozpoznanie artrozy. Badania laboratoryjne pod kątem OB czy białka CRP okazują się w diagnostyce nieprzydatne ze względu na niezapalny charakter choroby zwyrodnieniowej stawów. Chcąc przeprowadzić diagnostykę różnicową, wykonuje się natomiast inne badania obrazowe (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, scyntygrafia, artroskopia) oraz badanie płynu stawowego.

Sposoby leczenia zwyrodnień stawów

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów powinno skutkować zmniejszeniem dolegliwości bólowych, zachowaniem lub poprawą funkcji stawu oraz ograniczeniem występującej niepełnosprawności pacjenta. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi specjalistów należy dostosować je do stopnia zaawansowania schorzenia oraz uwzględniać czynniki ryzyka i choroby współistniejące. Zwykle proces terapii tego schorzenia wymaga współpracy lekarzy rodzinnych, reumatologów, ortopedów, fizjoterapeutów, pielęgniarek, a nierzadko także psychologów oraz pracowników opieki społecznej. Optymalne efekty leczenia uzyskuje się, łącząc elementy terapii niefarmakologicznej i farmakologicznej.

Leczenie niefarmakologiczne

Zasadniczą rolę z zwalczaniu objawów artrozy odgrywają metody niefarmakologiczne, które często bywają niedoceniane i niechętnie stosowane przez pacjentów, a niejednokrotnie pozwalają na uniknięcie stosowania leków. Przynoszą one zadowalające efekty szczególnie w początkowych etapach zwyrodnienia stawów i powinny być wdrażane jako odpowiedź na pierwsze objawy bólowe. Najistotniejszy element leczenia niefarmakologicznego stanowi odpowiednio dobrana aktywność fizyczna, która wpływa na poprawę kondycji stawów i ich optymalne odżywienie. Wynika to z faktu, że podczas obciążania powierzchni stawowych dochodzi do przenikania płynu międzykomórkowego bogatego w substancje odżywcze z przylegających do chrząstki kości i płynu maziowego. Ruch odpowiada także za zmniejszenie ryzyka cukrzycy i chorób układu sercowo-naczyniowego, a także poprawia nastrój i pomaga dbać o utrzymanie prawidłowej masy ciała. Zalecane rodzaje aktywności fizycznej to: lekkie ćwiczenia z obciążeniem, ćwiczenia w wodzie, nordic walking, bieganie po miękkim podłożu w odpowiednim obuwiu, tai chi, jazda na rowerze stacjonarnym, joga.

Do innych metod niefarmakologicznych zwalczania choroby zwyrodnieniowej stawów należą:

• fizykoterapia (krioterapia, ciepłolecznictwo, terapia ultradźwiękami, laseroterapia, balneoterapia);
• masaże lecznicze;
• kinesio-taping;
• zaopatrzenie w przyrządy ortopedyczne odciążające problematyczny staw (laski, kule, chodziki, ortezy, wkładki do butów oraz obuwie specjalistyczne) oraz ułatwiające codzienne czynności (uchwyty w łazience, korytarzu, odpowiednio wysokie łóżka);
• zapewnienie regularnego kontaktu z pracownikiem socjalnym;
• opieka psychologiczna;
• udział w spotkaniach grup wsparcia.

Leczenie farmakologiczne

Z uwagi na fakt, że wśród osób cierpiących z powodu artrozy występują głównie ludzie starsi, obarczeni innymi chorobami współistniejącymi, dobór odpowiedniego leku przeciwbólowego powinien być oparty na szczegółowej analizie możliwych interakcji z innymi stosowanymi przez pacjenta jednocześnie lekami.
W leczeniu dolegliwości bólowych o łagodnym nasileniu stosuje się miejscowo niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, głównie diklofenak) oraz preparaty zawierające kapsaicynę. Terapia doustna powinna rozpoczynać się od zażywania paracetamolu, który może być lekiem stosowanym przewlekle. W przypadku jego nieskuteczności należy rozważyć stosowanie doustnych NLPZ (diklofenaku, ibuprofenu, naproksenu, ketoprofenu, nimesulidu) – możliwie jak najkrócej, w najniższych skutecznych dawkach, wybierając wybiórcze inhibitory COX-2, aby uniknąć działania drażniącego błonę śluzową przewodu pokarmowego.

W sytuacji oporności na leczenie NLPZ zaleca się rozpoczęcie terapii opioidami lub ich łączenie z paracetamolem. Lekiem z wyboru należącym do tej grupy jest tramadol, który wykazuje skuteczność w terapii bólu średniego i silnego, a ponadto nie powoduje silnej depresji ośrodka oddechowego jak inne leki tej grupy. W przypadku zaburzeń snu oraz przewodzenia odczuć bólowych wdraża się leczenie wspomagające, np. preparaty miorelaksacyjne oraz przeciwdepresyjne.

Alternatywą dla nieskuteczności leczenia doustnego są iniekcje dostawowe zawierające glikokortykosteroidy, których stosowanie rozważa się w sytuacji nasilenia objawów bólowych z towarzyszącym wysiękiem w jamie stawowej. Wykazują one skuteczność leczeniu i łagodzeniu objawów zwyrodnienia, ponieważ działają przeciwzapalnie i immunosupresyjnie, przez co hamują kaskadę procesów zapalnych na wielu poziomach. Należy jednak pamiętać, że ich nadużywanie może prowadzić do martwicy chrzęstno-kostnej.

Znacznie bezpieczniejsze są natomiast zabiegi wiskosuplementacji, czyli podawania kwasu hialuronowego bezpośrednio do stawu. Ich zadaniem jest poprawa lepkości płynu stawowego, co skutkuje zmniejszeniem tarcia pomiędzy uszkodzonymi powierzchniami stawu. Za dodatkową korzyść z ich stosowania uznaje się fakt, że kwas hialuronowy po związaniu przez obecny w tkance chrzęstnej agrekan wypełnia ubytki chrzęstne, wzmaga produkcję endogennych kwasów hialuronowych oraz białek macierzy zewnątrzkomórkowej (siarczanów chondroityny i keratanu). Wykazuje ponadto działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i antyoksydacyjne, a jego stosowanie zaleca się we wczesnych lub średniozaawansowanych stadiach artrozy.

Innym rodzajem iniekcji dostawowych jest podawanie osocza bogato płytkowego, które wpływa na proces gojenia ubytków tkanki chrzęstnej, redukuje dolegliwości bólowe i poprawia funkcje stawu. Ostatecznością pozostaje leczenie chirurgiczne wdrażane w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych.

Wolno działające leki objawowe (SYSADOA)

Do grupy wolno działających leków objawowych (ang. symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis, SYSADOA) zalicza się preparaty zawierające siarczany glukozaminy i chondroityny, diacereinę, ekstrakty z awokado i soi oraz kwas hialuronowy. Stosowane jako terapia wspomagająca (często łączone z NLPZ) powodują zahamowanie apoptozy chondrocytów i degradacji kolagenu typu II, zwiększają produkcję kwasu hialuronowego i proteoglikanów oraz redukują syntezę czynników prozapalnych. Efektem ich działania jest złagodzenie dolegliwości bólowych, poprawa sprawności pacjentów, a także możliwość zmniejszenia podaży leków o istotnym profilu działań niepożądanych.

Do najczęściej stosowanych leków SYSADOA zalicza się preparaty siarczanu glukozaminy i chondroityny – składników występujących fizjologicznie w tkance chrzęstnej, których stężenie obniża się wraz z wiekiem. Ich działanie wzbogaca często dodatek witaminy C wspomagającej syntezę kolagenu i jego właściwe usieciowanie. Preparaty należące do grupy SYSADOA warto proponować zarówno pacjentom zmagającym się z dolegliwościami artretycznymi, jak i zagrożonym ich wystąpieniem (sportowcom, osobom pracującym fizycznie oraz tym, którzy przebyli w ostatnim czasie uraz narządu ruchu).

O tym pamiętajmy!

Mimo że choroba zwyrodnieniowa stawów dotyka coraz większej części społeczeństwa i jest poddawana licznym badaniom klinicznym, wciąż nie udało się ustalić jej szczegółowej patofizjologii oraz określić najbardziej skutecznej metody leczenia. Dlatego też uznaje się ją obecnie za chorobę nieuleczalną, której terapia skutkuje jedynie złagodzeniem dolegliwości bólowych i spowolnieniem tempa rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Z tego względu tak istotną rolę odgrywa wdrożenie działań profilaktycznych, które w znacznym stopniu odwlekają w czasie proces zużywania chrząstki stawowej. Zalicza się do nich dbałość o prawidłową masę ciała, zapewnienie regularnej aktywności fizycznej (odpowiednio dobranej!) oraz unikanie przeciążania stawów.

Źródła:

1. Karuga E., Żywicka B, Pielka S. Uszkodzenia chrząstki stawowej – problem do rozwiązania. Procesni technika, 2010: 207–219.
2. Jarecki J. Starzenie się chrząstki i możliwości terapeutyczne. Wiadomości Lekarskie, 2019; 72(9): 1671–1675.
3. Klimiuk P., Kuryliszyn-Moskal A. Choroba zwyrodnieniowa stawów. Reumatologia, 2012; 50(2): 162–165.