Częsty katar u dziecka a przerost migdałków – czyli jak przerwać błędne koło

Z pytaniami o postępowanie w przypadku dziecięcego kataru, czyli nieżytu nosa, spotykamy się w codziennej pracy niezwykle często i to niezależnie od sezonu. Najczęściej polecamy wówczas preparaty na doraźne złagodzenie tej dolegliwości. Są to np. środki z grupy sympatykomimetyków z dodatkiem dekspantenolu lub preparaty na bazie hipertonicznej czy izotonicznej wody morskiej, oczywiście w zależności od rodzaju kataru, ustalonego w trakcie zebranego wywiadu farmaceutycznego.

Warto jednak drążyć ten temat, zwłaszcza jeśli z wywiadu wynika, że dziecko dość często doświadcza nawracających infekcji górnych dróg oddechowych. Należy zwrócić uwagę na kwestię budowania odporności (dieta, ruch na świeżym powietrzu) oraz konieczność wykonania kontrolnej morfologii w celu wykluczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza. Niedocenianym w takiej rozmowie z rodzicami wątkiem jest przerost migdałków. Dlaczego to tak istotne, zwłaszcza teraz, kiedy dzieci bardzo często konsultowane są tylko w ramach pediatrycznej teleporady?

Powtórka z anatomii

Zacznijmy od małej powtórki z anatomii. Migdałki to element tzw. pierścienia chłonnego Waldeyera, czyli skupiska tkanki limfatycznej, położonego na granicy układów oddechowego oraz pokarmowego. W jego skład wchodzą:

• migdałki podniebienne,
• migdałek gardłowy (zwany też „trzecim”),
• migdałek językowy,
• migdałki trąbkowe,
• pasma boczne,
• a także grudki chłonne na tylnej ścianie gardła.

Taka lokalizacja nie jest oczywiście przypadkowa. Umożliwia bowiem: stały kontakt układu limfatycznego ze środowiskiem zewnętrznym, informowanie o zagrożeniach chorobotwórczych oraz uruchomienie właściwej odpowiedzi obronnej. Migdałek gardłowy stanowi skupisko tkanki chłonnej położonej w bezpośrednim sąsiedztwie nozdrzy tylnych. W jego kierunku prowadzą drogi transportu śluzu z błony śluzowej nosa. W procesie tym uczestniczy również sam migdałek, ponieważ pokrywa go urzęsiony nabłonek. Co ciekawe, migdałek gardłowy jest już obecny w okresie płodowym, ale swoje typowe struktury wykształca dopiero po porodzie na skutek kontaktu z antygenami. Najbardziej aktywny proces jego powiększania obserwujemy między 3. a 7. rokiem życia.

Migdałki – obrońca i sprawca jednocześnie?

Należy rozróżnić dwie całkowicie inne sytuacje: okresowe powiększenie migdałków od ich trwałego przerostu. Każdej infekcji górnych dróg oddechowych towarzyszyć będzie odczynowe powiększanie się tkanki limfatycznej i jest to zupełnie fizjologiczna sprawa. Niestety, częste, nawracające infekcje mogą całkowicie zmienić strukturę histopatologiczną migdałków i spowodować ich patologiczny, nieodwracalny przerost. Określany jest on w skali od 1 do 4 – w zależności od tego, ile przestrzeni pomiędzy łukami podniebiennymi wypełnia tkanka migdałków. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu oraz badania pacjenta przez laryngologa (badania endoskopowe, rynoskopia tylna).

Najczęściej spotykamy się z przerostem migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych. Izolowany przerost migdałków podniebiennych (hypertrophia tonsillarum palatinarum) spotyka się rzadko. Przerost migdałka gardłowego (hypertrophia tonsillae pharyngeae) może występować samodzielnie, ale często łączy się z przerostem migdałków podniebiennych. Dochodzi wtedy do przewlekłej obturacji nozdrzy tylnych i upośledzenia drożności.

Rozmowa z pacjentem jest kluczowa, bo dzięki niej – tak jak w przysłowiu: „Po nitce do kłębka”, stopniowo możemy dojść do źródła problemów zdrowotnych pacjenta. Czasem pod płaszczykiem pospolitego, częstego kataru ukrywać się może o wiele poważniejszy problem zdrowotny. Nie bójmy się nadawać naszej profesji interdyscyplinarnego charakteru i każdy problem zdrowotny, z którym mamy do czynienia w aptece, traktujmy całościowo.

Efekt kuli śnieżnej

Wyłączenie fizjologicznej funkcji nosa powoduje efekt kuli śnieżnej. Dziecko oddycha stale otwartą buzią, niedostatecznie nawilżonym i oczyszczonym powietrzem. Następstwem tego jest wysuszenie błony śluzowej w jamie ustnej i gardle oraz skłonność do nawracających infekcji. Upośledzona jest też prawidłowa wentylacja zatok, a także ucha środkowego. Są to czynniki predysponujące odpowiednio do:

• rozwoju stanów zapalnych zatok przynosowych,
• wysiękowego zapalenia ucha,
• nawracających ostrych zapaleń ucha środkowego.

To oczywiście nie jedyne konsekwencje, o czym zdecydowanie warto opowiedzieć rodzicowi.

Inne konsekwencje patologicznego przerostu migdałków

Patologiczny przerost migdałków ma również wiele innych konsekwencji, o których warto pamiętać. Jakie to konsekwencje? Zaliczamy do nich przede wszystkim:

Bezdechy – przerost migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego jest najczęstszą przyczyną występowania zespołu obturacyjnych bezdechów w czasie snu u dzieci. Musimy też uświadomić rodzicom, że dziecięca postać bezdechów, obserwowana najczęściej między 3. a 6. rokiem życia, różni się od obrazu choroby spotykanego u dorosłych. Konsekwencją jest nadmierna aktywność psychoruchowa (odmiennie niż u dorosłych, u których będzie dominowała senność w ciągu dnia), a także pogorszenie zdolności poznawczych i pamięci.

Trudności w połykaniu pokarmów – zwłaszcza stałych pokarmów, w dużych kęsach. Dzieje się tak, gdy migdałki podniebienne są tak duże, że wypełniają swoją objętością niemal całe gardło środkowe. To z kolei może być przyczyną wybiórczego jedzenia, obniżonej wagi czy niedoboru wzrostu.

Niedosłuch – warto mieć na uwadze, że w przypadku dziecka nawet subtelny deficyt ma ogromne znaczenie, kiedy rozwija się mowa.

Wady wymowy – migdałki podniebienne, gdy są za duże, powodują unieruchomienie łuków podniebiennych, przez co mowa jest niewyraźna (określa się ją bardzo obrazowo jako „kluskowata”). Ciągłe oddychanie przez rozchylone usta prowadzi do osłabienia mięśni żuchwy i mięśni języka, odpowiedzialnych za utrzymywanie go w jamie ustnej. Następstwem tego jest zaburzenie mowy w postaci seplenienia interdentalnego, czyli międzyzębowego.

Twarz adenoidalna – tak w medycynie określa się charakterystyczny wyraz twarzy, kiedy część twarzowa czaszki jest długa i wąska, podniebienie twarde wysoko wysklepione (tzw. gotyckie), środkowa część twarzy jest spłaszczona, a zgryz otwarty.

Wyłączenie fizjologicznej funkcji nosa powoduje efekt kuli śnieżnej. Dziecko oddycha stale otwartą buzią, niedostatecznie nawilżonym i oczyszczonym powietrzem. Następstwem tego jest wysuszenie błony śluzowej w jamie ustnej i gardle oraz skłonność do nawracających infekcji. Upośledzona jest też prawidłowa wentylacja zatok, a także ucha środkowego.

Nieoceniony wywiad farmaceutyczny

Jeśli zauważymy, że dziecko pacjent bardzo często zmaga się z niealergicznym katarem i innymi objawami ze strony górnych dróg oddechowych, spróbujmy rozszerzyć nasz wywiad i przerwać to błędne koło.

Często w trakcie rozmowy okazuje się, że rodzice mają już za sobą konsultację u laryngologa i stoją przed podjęciem decyzji o zabiegu chirurgicznym. O ile leczenie farmakologiczne nie budzi większych obaw wśród rodziców, o tyle zabiegi operacyjne (zwykle jest to usunięcie przerośniętej tkanki migdałka gardłowego, czyli adenotomia, lub podcięcie migdałów bocznych, czyli tonsillotomia) już tak. Wpływ na to mają opinie, że wycięcie powoduje upośledzenie odporności u dziecka, a sam zabieg jest bolesny. Zacznijmy od uświadomienia rodzicom, że wycięcie lub przycięcie migdałków jest podstawowym zabiegiem w laryngologii dziecięcej, wykonywanym z powodzeniem przez praktycznie każdy szpitalny oddział laryngologii dziecięcej, w liczbie co najmniej kilku zabiegów dziennie. Najczęstszym jego powikłaniem jest wzmożone krwawienie, pojawiające się w czasie operacji lub też po jej zakończeniu. Dlatego przed takimi zabiegami u dzieci przeprowadzone są bardzo dokładne badania krwi, w tym jej krzepliwości. Odporność w początkowym okresie może być rzeczywiście osłabiona. Wytłumaczmy jednak rodzicowi, że żaden lekarz nie traktuje takich rozwiązań jako rutynowej procedury i zawsze szuka alternatyw. Jeśli jednak wszystkie metody zawiodły, z uwagi na konsekwencje zdrowotne, nie należy się wahać z decyzją. Nie pomogą tu specyfiki o charakterze suplementów diety, którym niekiedy producenci przypisują właściwości „obkurczania migdałków”. Ważne przy tym jest, aby rodzica uświadomić, że wskazaniem do usunięcia jest występowanie określonych, wymienionych już objawów klinicznych.

Podsumowanie

Rozmowa z pacjentem jest kluczowa, bo dzięki niej – tak jak w przysłowiu: „Po nitce do kłębka”, stopniowo możemy dojść do źródła problemów zdrowotnych pacjenta. Czasem pod płaszczykiem pospolitego, częstego kataru ukrywać się może o wiele poważniejszy problem zdrowotny. Decyzję co do zastosowania leczenia chirurgicznego w przeroście migdałków podniebiennych czy migdałka gardłowego podejmuje oczywiście laryngolog na podstawie danych klinicznych oraz badania przedmiotowego pacjenta. Istotne jednak, aby dziecko odpowiednio wcześnie na taką konsultację trafiło. Nie bójmy się więc nadawać naszej profesji interdyscyplinarnego charakteru i każdy problem zdrowotny, z którym mamy do czynienia w aptece, traktujmy całościowo.