Etiopatogeneza i leczenie polekowych zmian skórnych

Stosowanie leków związane jest z ryzykiem wystąpienia działań ubocznych i niepożądanych (NDL). Niepożądane reakcje polekowe stanowią poważny problem, ponieważ często są trudne do przewidzenia, niejednokrotnie mają ciężki przebieg i mogą imitować inne procesy chorobowe. W ostatnich latach częstość takich reakcji zaczęła rosnąć. Najnowsze dane wykazały, że u 10% leczonych występują niepożądane działania i powikłania lekowe, natomiast około 1–4% chorych jest przyjmowanych do leczenia szpitalnego z powodu chorób polekowych.

W Tabeli 1 przedstawiono czynniki predysponujące do wystąpienia powikłań polekowych. Wśród najczęściej występujących powikłań polekowych znajdują się zmiany skórne, zarówno o podłożu alergicznym, jak i niealergicznym.

Mechanizmy niepożądanych skórnych reakcji polekowych

Niepożądane reakcje polekowe mogą pojawić się jako wynik immunologicznego odczynu (alergia na lek) lub – częściej – na drodze nieimmunologicznej. Mechanizmy reakcji na leki charakteryzują się znacznym polimorfizmem i wiążą się zarówno z występowaniem różnych klas immunoglobulin, jak i różnych uczulonych subpopulacji limfocytów T produkujących szereg cytokin.

Charakterystyka i mechanizmy wielu reakcji alergicznych na leki odpowiadają głównym kategoriom podziału Gella i Coombsa (nadwrażliwość natychmiastowa – typ 1; reakcje cytotoksyczne – typ 2, reakcje zależne od kompleksów immunologicznych – typ 3, komórkowe reakcje nadwrażliwości późnej – typ 4) (tabela 2).

Kliniczny obraz reakcji polekowych

Skóra zajmuje szczególne miejsce w procesie diagnostycznym niepożądanych reakcji na leki. W nadwrażliwości na leki zmiany skórne należą do bardzo częstych objawów. Około 5% pacjentów leczonych przez dermatologów wykazuje zmiany skórne wywołane działaniem ubocznym leków.
Charakterystyczną cechą skórnych reakcji polekowych jest ogromna różnorodność obrazów morfologicznych. Skórne odczyny polekowe nie mają cech charakterystycznych dla danego leku: różne leki mogą powodować identyczne zmiany skórne, a ten sam lek może powodować różne morfologicznie odczyny. Podział skórnych odczynów polekowych przedstawiono w tabeli 3, natomiast kryteria rozpoznania odczynu alergicznego umieszczone są w tabeli 4.

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

To jedne z najczęstszych skórnych odczynów polekowych. Mogą stanowić odrębne jednostki nozologiczne lub towarzyszyć innym odczynom polekowym o charakterze wielonarządowym.
Pokrzywka to niejednolity zespół chorobowy, w którym wykwitem pierwotnym jest bąbel pokrzywkowy z towarzyszącym rumieniem i świądem. Obrzęk naczynioruchowy jest odmianą pokrzywki o głębszym umiejscowieniu.

Wyróżnia się pokrzywkę ostrą i przewlekłą (gdy zmiany utrzymują się powyżej 6 tygodni). Przyczynami pokrzywki ostrej są: leki, pokarmy, jady owadów, alergeny wziewne. Pokrzywka polekowa może mieć podłoże alergiczne (I lub III mechanizm immunologiczny wg Gella-Coombsa); w części przypadków stwierdza się charakter pseudoalergiczny.

Do leków mogących wywołać pokrzywkę na drodze immunologicznej zalicza się przede wszystkim: antybiotyki ß-laktamowe, pirazolony, sulfonamidy i białka obcogatunkowe. Obraz kliniczny pokrzywek pseudoalergicznych jest identyczny jak w przypadku reakcji alergicznych. Roztwory hiperosmolarne, jak np. mannitol, jodowe środki kontrastowe, opiaty, polimyksyna B mogą powodować degranulację mastocytów na drodze bezpośredniej, bez udziału mechanizmów immunologicznych. Kolejnym przykładem reakcji pseudoalergicznej jest pokrzywka aspirynowa, związana z nietolerancją kwasu acetylosalicylowego i NLPZ (wpływ na metabolizm kwasu arachidonowego).
Leczenie ma charakter zarówno przyczynowy, jak i objawowy. W pokrzywkach wywołanych pokarmami najlepszym lekarstwem jest wyeliminowanie szkodliwej substancji z diety. Salicylany, na które wiele osób jest uczulonych, to nie tylko aspiryna, ale też cytrusy, kora brzozy czy buraki.
W pokrzywkach wywołanych czynnikami fizycznymi najczęściej stosuje się leki antyhistaminowe. W pokrzywce cholinergicznej sprawdzają się także leki antyhistaminowe oraz preparaty przeciw nadmiernemu poceniu lub łagodne leki uspokajające, gdy choroba ma podłoże psychologiczne. W pokrzywce ostrej podaje się leki przeczyszczające, które przyspieszają usuwanie alergenu z przewodu pokarmowego. Dobre rezultaty przynosi też witamina C oraz wapń.

W leczeniu ostrych napadów obrzęku naczynioruchowego w niektórych krajach stosuje się koncentraty inhibitora składnika C1. Przed zabiegami operacyjnymi stosowane jest świeże mrożone osocze (FFP) lub androgeny.

W leczeniu przewlekłym (zapobieganie napadom) stosuje się atenuowane androgeny (danazol, stanozolol), poza tym stosuje się kwas ε-aminokapronowy, traneksamowy, a w przypadkach o tle alergicznym, leki antyhistaminowe (np. cetyryzynę), cinnaryzynę oraz kortykosteroidy.