Etiopatogeneza i leczenie polekowych zmian skórnych

Plamice

Plamice powstają w wyniku wynaczynienia krwi do skóry. Wykwity tego typu mogą współtworzyć obraz osutek polekowych lub stanowić samodzielny obraz chorobowy. U podłoża zmian plamiczych mogą leżeć trombocytopatie, trombocytopenie lub uszkodzenie ściany naczyń w wyniku procesu zapalnego. Plamice polekowe często mają podłoże niealergiczne. Mogą na przykład powstawać w wyniku zahamowania agregacji trombocytów pod wpływem kwasu acetylosalicylowego lub na skutek trombocytopenii w przebiegu leczenia cytostatykami. Udział mechanizmów alergicznych w powstawaniu plamicy udowodniono natomiast w reakcjach na stosowane w przeszłości środki nasenne z zawartością bromu, a także na chininę, chinidynę i chlorotiazyd.

W przebiegu polekowego zapalenia naczyń (vasculitis allergica) mogą się pojawiać na skórze różnopostaciowe wykwity, zależnie od kalibru zajętych naczyń. Są to najczęściej rozsiane wykwity krwotoczne, obrzękowe, grudkowe i pęcherzowe, w części przypadków z rozpadem. Etiopatogeneza zmian naczyniowych jest złożona. Mechanizm schorzenia zależy od odkładania się kompleksów immunologicznych w ścianach naczyń (reakcja immunologiczna typu III) z ich zwyrodnieniem włóknikowatym oraz naciekami złożonymi z leukocytów w otoczeniu naczyń (vasculitis leukoclastica). Czynnikami etiologicznymi oprócz bakterii i pokarmów mogą być leki, np.: ampicylina, diuretyki tiazydowe, sulfonamidy, aspiryna, hydralazyna, furosemid, niesterydowe leki przeciwzapalne, cymetydyna, penicylina, tetracykliny, streptomycyna, kaptopril.

W większości przypadków stosuje się jedynie leczenie objawowe. Podaje się leki hemostatyczne (np. rutozyd, etamsylat). Bardzo ważne jest ograniczenie aktywności fizycznej. Przy zajęciu stawów ulgę przynoszą niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, naproksen). W przypadkach trwającej infekcji stosuje się dotyczące jej leczenie przyczynowe (np. antybiotyki, leki przeciwwirusowe). W poważniejszych przypadkach stosuje się sterydy, heparynę.

Zmiany skórne typu rumieni

Rumień wielopostaciowy wysiękowy

Schorzenie może występować w trzech postaciach: postaci zwykłej, zespołu Stevensa-Johnsona, toksycznej nekrolizy naskórka. W etiopatogenezie choroby, oprócz leków, odgrywają rolę zakażenia wirusowe (głównie Herpes Simplex) oraz bakteryjne.

• Postać zwykła charakteryzuje się obrzękowymi, sinoczerwonymi rumieniami, odgraniczonymi od otoczenia, niekiedy z obecnością pęcherzy na powierzchni; zmiany umiejscowione są symetrycznie, mają skłonność do tworzenia obrączkowatych figur.

• W zespole Stevensa-Johnsona przeważają zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej, spojówek, narządów płciowych o charakterze krótkotrwałych pęcherzy przechodzących w nadżerki i nawarstwione krwotoczne strupy. Początek choroby jest gwałtowny, zmianom skórnym towarzyszy zwykle wysoka gorączka, bóle mięśni i stawów.

• Toksyczna nekroliza naskórka Lyella (TEN) to najgroźniejsza odmiana rumienia wielopostaciowego. Prawie w każdym przypadku potwierdzany jest związek przyczynowy z przyjmowaniem leków. Początek choroby jest nagły. Po 2–3 dniach do 3 tygodni rozwijają się zmiany rumieniowo-pęcherzowe w obrębie skóry i błon śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych, spojówek i rogówki. Stan ogólny chorych jest ciężki, co jest związane z zaburzeniami elektrolitowymi, białkowymi oraz wtórnymi infekcjami bakteryjnymi. Leczenie łagodnej odmiany rumienia wielopostaciowego opiera się na leczeniu doustnym wówczas, gdy mamy podejrzenie zakażenia wirusem opryszczki. Podaje się wtedy acyklowir – często przewlekle, gdy choroba ma charakter nawrotowy. Niekiedy stosuje się również leczenie odczulające. W przypadku zmian polekowych, należy zidentyfikować i odstawić podejrzany specyfik. Niekiedy podaje się sterydy, jednak terapie tę przeprowadza się raczej w cięższych postaciach choroby. Miejscowo stosuje się kremy steroidowe i maści odkażające, by uniknąć wtórnych nadkażeń zmian skórnych.

Rumień guzowaty

Są to bolesne guzy, umiejscowione głównie na przedniej powierzchni podudzi, nie ulegające rozpadowi, ustępujące bez pozostawienia blizn. Zmianom skórnym towarzyszy podwyższenie temperatury i bóle stawowe. Czas trwania choroby wynosi 2-6 tygodni, niekiedy występują nawroty. Leczenie ogólne zależy od czynników przyczynowych: antybiotyki, kortykosterydy, leczenie przeciwprątkowe. W przypadkach wywołanych lekami konieczne jest odstawienie wywołującego leku. Obecnie istnieje tendencja powrotu do starej metody leczenia jodkiem potasu w ciągu 6–8 tyg.
Leczenie miejscowe to okłady z 2-procentowego roztworu ichtiolu, maść ichtiolowa 5–10%, maść metanabolowa, metindolowa, maści zawierające heparynoidy oraz słabo działające sterydy.

Rumień trwały

Są to zwykle pojedyncze wykwity o brunatnym zabarwieniu, wyraźnie odgraniczone od otoczenia i stale pojawiające się w tych samych miejscach – na kończynach, w okolicach narządów płciowych i odbytu, po zażyciu określonego leku. Zmianom skórnym na ogół nie towarzyszą objawy podmiotowe. Leczenie rumienia trwałego polega wyłącznie na odstawieniu preparatu wywołującego objawy. Nie stosuje się leczenia miejscowego ani ogólnego.

W tabeli 5 przedstawiono leki, które mogą wywoływać zmiany skórne typu rumieni.

Wyprysk kontaktowy alergiczny

Jest to najczęstsza postać wyprysku, czyli powierzchownych zmian zapalnych w skórze, powstających w wyniku kontaktu z alergenem, z którym pacjent zetknął się uprzednio w życiu codziennym lub pracy zawodowej. Pierwotnym wykwitem jest grudka wysiękowa i pęcherzyk. Ogniska są niewyraźnie odgraniczone od otoczenia, zwykle towarzyszy im świąd, ustępują bez pozostawienia śladu.

Przyczyny wyprysku kontaktowego to: leki, ich podłoża oraz środki konserwujące. Lekiem bardzo często uczulającym w skali światowej jest neomycyna. Obecnie wchodzi ona w skład wszystkich zestawów alergenów kontaktowych przeznaczonych do testowania ogółu chorych na wyprysk. Ponadto uczulają także: gentamycyna, kanamycyna i amikacyna. Rumianek, którego wyciągi stosowane są jako kosmetyki i leki, może być przyczyną nadwrażliwości kontaktowej i anafilaktycznej. Pierwsza powoduje wyłącznie wyprysk, często z sączeniem, nadżerkami i silnym obrzękiem tkanki podskórnej. Uczulenie natychmiastowe na rumianek jest znacznie rzadsze. Występuje głównie u osób z alergią na pyłki roślin, może się przejawiać wstrząsem, napadami astmy, zaostrzeniami nieżytu nosa, uogólnioną pokrzywką, świądem, biegunką i wymiotami. Kortykosteroidy także mogą być czynnikiem alergizującym, powodując niekiedy nawet objawy ogólne.

W rozwoju alergicznego wyprysku kontaktowego wielkie znaczenie mają okoliczności zastosowania leku. Zmieniona zapalnie skóra z obecnością nadżerek i owrzodzeń sprzyja alergii na leki. Przykładem może być nadtlenek benzoilu, który w terapii owrzodzeń podudzi powodował uczulenie u 40% pacjentów, natomiast w leczeniu trądziku reakcje alergiczne na nadtlenek benzoilu są wielką rzadkością.

Osutki plamisto-grudkowe

Są to najczęstsze skórne odczyny polekowe. Ich obraz kliniczny może imitować różne choroby zakaźne, takie jak płonicę, odrę i różyczkę. Zmiany skórne mają najczęściej układ symetryczny. Zajmują tułów oraz kończyny, rzadziej twarz. Niekiedy towarzyszą im zmiany nadżerkowe śluzówki jamy ustnej. Osutka najczęściej występuje w ciągu 5 dni do 2 tygodni od podania leku.
Do preparatów najczęściej wywołujących osutkę plamisto-grudkową należą: penicyliny półsyntetyczne, antybiotyki aminoglikozydowe, sulfonamidy, barbiturany, pochodne pirazolonu, NLPZ, leki przeciwdrgawkowe, inhibitory konwertazy angiotensyny, ß-blokery.