Etiopatogeneza i leczenie polekowych zmian skórnych

Odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne

Odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne to postacie nadwrażliwości na światło, spowodowane skojarzonym działaniem światła (głównie UVA) oraz stosowanych w lekach i kosmetykach substancji światłouczulających. Reakcje te w ostatnich latach nabierają coraz większego znaczenia, z uwagi na ich duże rozpowszechnienie. Główną rolę w powstawaniu ciężkich, niekiedy erytrodermicznych zmian odgrywa UVA. Ze względu na fakt, iż ten typ promieniowania stosowany jest z dużym upodobaniem w solariach, celowe wydaje się poddawanie takich zastosowań UVA dokładnej kontroli lekarskiej.
Odczyny fototoksyczne powstają na drodze uwalniania energii przez substancje chemiczne będące w kontakcie ze skórą, co powoduje uszkodzenie struktur komórkowych. Nie biorą tu udziału procesy immunologiczne. Zmiany skórne mogą powstać po pierwszorazowym kontakcie ze środkiem fototoksycznym u wszystkich osób poddanych ich działaniu, pod warunkiem zadziałania substancji fototoksycznej i promieni UV w odpowiednio dużej dawce.

Czynnikami wywołującymi mogą być rośliny, leki lub różne środki chemiczne, działające zewnętrznie lub podawane doustnie, np. psoraleny, sulfonamidy, tetracykliny, gryzeofulwina, tiazydy, furosemid, NLPZ, leki antyarytmiczne (amiodaron). Spośród leków stosowanych zewnętrznie działanie fototoksyczne wykazują dziegcie i barwniki. Zmiany skórne mają najczęściej charakter oparzeń – występują ostre rumienie, niekiedy z obecnością pęcherzy w obrębie skóry eksponowanej na światło słoneczne. Ustępują całkowicie po usunięciu czynnika wywołującego.

Odczyny fotoalergiczne to odczyny uwarunkowane immunologicznie, związane z obecnością przeciwciał (alergia natychmiastowa) lub uczulonych limfocytów (nadwrażliwość opóźniona). Reakcje fotoalergiczne pojawiają się tylko u niektórych osób stosujących środki o działaniu fotouczulającym przy jednoczesnej ekspozycji na promienie UV. Występowanie tych odczynów nie jest tak bezpośrednio związane z dawką leku i UV jak w odczynach fototoksycznych.

Reakcje tego typu mogą być wywołane przez leki podawane doustnie – sulfonamidy, pochodne sulfonylomocznika, chlorotiazyd oraz leki uspokajające. Ze środków stosowanych zewnętrznie odczyny fotoalergiczne mogą powodować leki lub kosmetyki, np. środki przeciwbakteryjne dodawane do mydeł, kwas para-aminobenzoesowy i inne. Zmiany występują po 24 godzinach i rozprzestrzeniają się poza obrębem miejsc naświetlanych; klinicznie mają charakter wyprysku.

Jedynym skutecznym leczeniem zarówno w reakcjach fotoalergicznych, jak i fototoksycznych jest próba wykrycia czynnika sprawczego (substancji fotoalergicznej lub fototoksycznej), a następnie unikanie kontaktu z nim. Objawowo stosuje się okłady z 2-procentowego kwasu bornego, altacetu, preparaty miejscowe z dodatkiem kortykosteroidów, a ogólnie – środki przeciwhistaminowe, preparaty wapnia i witaminę C.

Choroby autoimmunologiczne indukowane przez leki

Leki mogą być przyczyną znanych i dobrze zdefiniowanych chorób autoimmunologicznych. W tej grupie schorzeń postacie prowokowane podaniem leków mogą przebiegać z najróżniejszymi objawami skórnymi. Najczęściej obserwujemy zmiany zbliżone do tocznia rumieniowatego, pęcherzycy lub pemfigoidu.
Toczeń rumieniowaty układowy jest schorzeniem o podłożu autoimmunologicznym, związanym z tworzeniem się kompleksów immunologicznych w krążeniu i odkładaniem się ich w narządach wewnętrznych i w skórze. Choroba ma różnorodny obraz kliniczny, w zależności od stopnia zajęcia narządów i skóry. Niektóre leki, zwłaszcza podawane przez dłuższy okres, mogą wywoływać pojawienie się zespołów chorobowych przypominających klinicznie obraz tocznia rumieniowatego rozsianego (tzw. lupus like). Zespół tocznia rozwija się w większości przypadków u osób leczonych przez dłuższy okres dużymi dawkami leków. Preparatami mogącymi wywołać objawy tocznia są zwłaszcza środki hypotensyjne (hydralazyna), przeciwdrgawkowe (hydantoina), antyarytmiczne (prokainamid) oraz przeciwgruźlicze (izoniazyd). Zespół tocznia wywołany przez leki różni się na ogół od tocznia powstającego spontanicznie niektórymi objawami klinicznymi, przede wszystkim niewystępowaniem lub łagodnym charakterem zmian w nerkach, ogólnie lżejszym przebiegiem ze skłonnością do samoistnego ustępowania zmian po odstawieniu leku. Do typowych objawów należą gorączka, bóle mięśniowe i stawowe, zapalenie opłucnej i osierdzia oraz zmiany skórne wynikające głównie ze wzmożonej wrażliwości na światło. Zmiany ustępują zwykle wraz z objawami klinicznymi po odstawieniu leków.

Zmiany typu pęcherzycy lub pemfigoidu to choroby skóry o podłożu autoimmunologicznym, cechujące się powstawaniem wykwitów pęcherzowych w skórze, a w części przypadków również w obrębie błon śluzowych, głównie jamy ustnej. W schorzeniach tych występują autoprzeciwciała skierowane przeciw antygenom zlokalizowanym na powierzchni keratynocytów (pęcherzyca) lub w błonie podstawnej (pemfigoid). Zmiany skórne w przypadku pemfigoidu mają charakter wielopostaciowy. Mogą przybierać kształt wykwitów rumieniowo-obrzękowych lub pokrzywkowatych, choć zdarza się, iż przyjmują postać wykwitów typowych dla rumienia wielopostaciowego. Poza tym oczywiście widoczne są klasyczne zmiany pęcherzowe i pęcherzykowe. Pęcherze umiejscawiają się zarówno w obrębie ognisk rumieniowo-obrzękowych, jak i w skórze pozornie niezmienionej. Leki najczęściej prowokujące wystąpienie zmian pęcherzowych to: penicylamina, NLPZ, kaptopril, rifampicyna, sulfonamidy, furosemid, sulfosalazyna.
Do poprawy stanu skóry wystarczają średnie dawki sterydów stosowane doustnie. Leki immunosupresyjne są wskazane tylko w przypadkach ciężkich zmian skórnych. U niektórych pacjentów dobry skutek odnosi się przy pomocy sulfonów lub połączenia niskich dawek kortykosteroidów z innymi antybiotykami – na przykład tetracykliną lub erytromycyną.

Podsumowanie

Stały rozwój farmakoterapii, coraz większa liczba leków ordynowanych przez lekarzy różnych specjalności jednemu choremu stwarzają coraz większe zagrożenie powikłaniami polekowymi.
Przedstawione jednostki chorobowe nie wyczerpują listy wszystkich dermatoz, które mogą pojawić się na skórze jako wynik opacznej reakcji na leki. W przebiegu reakcji polekowych mogą wystąpić prawie wszystkie jednostki dermatologiczne. W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej doniesień o nowych objawach niepożądanych po stosowanej terapii. Przykładem może być opisana w ostatnich latach ostra uogólniona osutka krostkowa (acute generalized exanthematous pustulosis – AGEP).

Źródła:
S. Dyderski, A. Jabłecka. Działania niepożądane leków jako istotny problem farmakoterapii. Nowiny Lekarskie, 2004, 73, 50–53.
https://www.mp.pl/pacjent/objawy/88527,skorne-objawy-alergii-na-leki, stan z dn. 11.03.2023.
O. Braun-Falco, W.H.C. Burgdorf, G. Plewing, H.H. Wolff, M. Landthaler. Dermatologia. (Gliński W. red. pol.). Czelej, Lublin 2011.
S. Nayak, B. Acharjya. Adverse cutaneous drug reaction. Indian J Dermatol. 2008, 53 (1), 2–8. doi: 10.4103/0019-5154.39732.
https://enel.pl/enelzdrowie/zdrowie/osutka-polekowa-przyczyny-objawy-leczenie, stan z dnia 11.03.2023.