Glikokortykosteroidy wziewne w infekcjach dróg oddechowych

Krótkotrwałe stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów w leczeniu zespołu krupu czy poinfekcyjnej nadwrażliwości oskrzeli w zasadzie nie niesie ryzyka skutków ubocznych. Wymaga jednak właściwego poinstruowania pacjenta.

Wśród typowych chorób sezonu jesienno-zimowego czołową pozycję zajmują infekcje dróg oddechowych. Dominującą ich przyczyną są wirusy (paragrypy, rinowirusy czy adenowirusy). Do istotnych patogenów należą też bakterie, ale rzadko są one pierwotną przyczyną zakażenia (częściej stanowią powikłanie wcześniejszej infekcji wirusowej).

W wielu przypadkach (np. w zespole krupu czy kaszlu poinfekcyjnym związanym z nadreaktywnością oskrzeli) lekarze zalecają inhalacje za pomocą steroidów. Nie należy jednak zapominać, że bezpieczeństwo tej leczniczej metody uzależnione jest od kilku elementów, m.in. właściwej higieny poinhalacyjnej. Warto więc starannie edukować w tej kwestii pacjentów realizujących recepty na krótkotrwałą kurację steroidową do nebulizacji czy w formie wziewnego aerozolu. Nie są oni bowiem tak świadomi, co zupełnie zrozumiałe, jak np. przewlekle chorujący astmatycy, stosujący steroidy na co dzień.

Zespół krupu

W kontekście wskazań do stosowania  steroidów  wspomniałam o zespole krupu. Warto poświęcić mu więcej uwagi, bo wzbudza on często wątpliwości. Otóż w Polsce nadal nie przyjęło się powszechne używanie tego pojęcia, rozumianego jako wystąpienie szczekającego (foczego) kaszlu, świstów krtaniowych (stridoru) i chrypki. Wydaje się, że nieporozumienia dotyczące terminologii mają swoje podłoże historyczne. Do niedawna krup był kojarzony głównie z zakażeniem bakteryjnym wy- wołanym przez maczugowca błonicy (Corynebacterium diphtheriae), czyli dyfterytem (błonicą). Powszechne szczepienia na błonicę wprowadzone w 1954 roku spowodowały jednak, że od wielu lat nie rejestruje się już przypadków błonicy (zwanej obecnie „krupem prawdziwym”). Współcześnie terminu „zespół krupu” (można też rzec „krupu rzekomego” „pseudokrupu” czy „krupu wirusowego”) używa się dla określenia kilku chorób przebiegających z objawami zwężenia górnych dróg oddechowych. Należą tu m.in. zapalenie nagłośni czy podgłośniowe zapalenie krtani o wirusowej etiologii, dość charakterystyczne dla małych dzieci. Z wyjątkiem ewidentnego nadkażenia bakteryjnego antybiotykoterapia w przebiegu tych chorób jest zdecydowanie przeciwwskazana. Leczenie zależy od stanu. W przypadku bardzo nasilonej duszności konieczna może być hospitalizacja. Przy niewielkich objawach zazwyczaj wystarcza glikokortykosteroid stosowany wziewnie.

Poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli

W następstwie zakażenia układu oddechowego wywołanego niektórymi wirusami może dojść do przejściowego uszkodzenia nabłonka oddechowego. W okresie tym, utrzymującym się nawet do 8 tygodni (a bywa, że i dłużej, choć wtedy lekarze poszerzają diagnostykę), może występować nadreaktywność oskrzeli. Stan ten manifestuje się napadowym suchym kaszlem występującym po wysiłku pod wpływem np. niskiej temperatury otoczenia. Przypuszcza się, że u podłoża tej nadreaktywności leżą stan zapalny i nasilona wrażliwość receptorów kaszlowych. Zjawiska te są odwracalne i ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni. Bywa jednak, że taki kaszel (ciężkie napady) bardzo niekorzystnie wpływa na jakość życia chorego. Lekarze zalecają wtedy krótkotrwałą kurację steroidami.

Steroidy. Czego może się obawiać pacjent?

Pierwsze steroidy do stosowania wziewnego wprowadzono do leczenia w latach 70. XX wieku. Warto w tym miejscu wyjaśnić wątpliwości dotyczące  nazwy…  Steroidy  czy  sterydy?  Otóż  poprawna,  zgodna z nazewnictwem  chemicznym,  polska  nazwa  substancji  należących do grupy pochodnych steranu brzmi „steroidy”. Po odkryciu budowy związków steroidowych początkowo mówiono u nas „steryd”, aż na początku lat 80. o poprawną nazwę upomniało się Polskie Towarzystwo Chemiczne. Obecnie wyraz „steryd” jest używany tylko potocznie, choć niestety słyszy się go równie często co „steroid”. Wracając jednak do głównego wątku – steroidy charakteryzują się bardzo silnym, miejscowym działaniem przeciwzapalnym. Gros pacjentów obawia się jednak leków zawierających steroidy. Należy spokojnie wytłumaczyć, że wbrew powszechnie panującym opiniom, glikokortykosteroidy wziewne uważa się za leki bezpieczne, jeśli stosowane są w odpowiednich dawkach, a korzyść wynikająca z ich stosowania zdecydowanie przewyższa potencjalną szkodliwość. W niewielkim stopniu wykazują one działanie ogólnoustrojowe, a to właśnie z nim łączy się obawy o prawidłową pracę kory nadnerczy, ograniczenie wzrostu u dzieci czy niekorzystny wpływ na kości. Wyjaśnijmy pacjentowi, że problem ten nie dotyczy w istotnym stopniu właściwie i krótkotrwale  stosowanych  glikokortykosteroidów wziewnych. Nie da się bowiem ukryć, że obszerność rubryki „działania niepożądane” w przylekowej ulotce preparatów z tej grupy może wzbudzić obawy co do ich stosowania.

Instrukcje dla pacjentów

Właściwa technika inhalowania, wybór i higiena urządzeń to od- rębny, dłuższy temat. Wszystko zależy bowiem od preparatu. Naj- częstsze działania niepożądane wziewnych steroidów to grzybica jamy ustnej i chrypka, stąd tak ważna jest prawidłowa higiena jamy ustnej po zastosowaniu leku. Zwróćmy uwagę pacjentowi, aby w celu ograniczenia ryzyka wystąpienia tych niekorzystnych objawów po każdej inhalacji przepłukiwał usta i gardło wodą oraz mył zęby. W przypadku niemowląt i dzieci, które tego nie potrafią, zalećmy podanie czegoś do picia. Warto również doradzić, aby przed nebulizacją z maseczką posmarować  twarz tłustym kremem,  ponieważ w pewnym stopniu uchroni to przed wystąpieniem ewentualnych podrażnień skóry, a po zabiegu, mimo wszystko, przemyć te okolice wodą. Zalecam zwrócenie uwagi także na inną kwestię. Znaczna część przepisanych steroidów ma postać ampułek do nebulizacji.

Każdy plastikowy pojemnik zawiera odpowiednio 0,25 mg, 0,50 mg lub 1 mg budezonidu w 2 ml zawiesiny. Ważne więc z jakiej objętości ampułki mają być wykonywane inhalacje. Jako farmaceuci zwracajmy szczególną uwagę, jak lekarz  precyzuje  to  na  recepcie. Mianowicie, czy chodzi o 250 mg w przeliczeniu na ampułkę (2 ml), czy o stężenie (1 ml). Takie błędy przy wydawaniu zdarzają się stosunkowo często.

Podsumowanie

Zespół krupu czy poinfekcyjna nadwrażliwość oskrzeli stanowią jedne ze wskazań, oprócz tych najbardziej oczywistych, jak astma czy przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), do stosowania wziewnych glikokortykosteroidów. Jako farmaceuci nie powinniśmy zapominać, że potencjalne działania niepożądane częściej towarzyszą nieprawidłowościom związanym z przewlekłym stosowaniem, ale również w przypadku krótkotrwałego podawania steroidów należy przekazać pacjentom proste wskazówki, które pozwolą uniknąć choćby kandydozy jamy ustnej.

Tekst opublikowany w numerze 1/2019 czasopisma Recepta