Interakcje leków. Uwagi z codziennej praktyki

Interakcja może być niezamierzona i szkodliwa lub przeciwnie, zamierzona i wymagana dla określonego efektu terapeutycznego. W praktyce jednak mówiąc „interakcja”, mamy na myśli szkodliwe połączenie leków.

Czym właściwie jest interakcja?

O interakcji pomiędzy lekami mówimy, kiedy efekt farmakologiczny jednego leku jest zmieniony przez działanie drugiego leku. Warto podkreślić, że interakcją nie jest duplikacja leków z tej samej grupy terapeutycznej, np. podane jednocześnie walsartan i telmisartan nie wpływają na swoje działanie, ale takie połączenia są niezalecane, ponieważ zwiększają ryzyko działań ubocznych, nie przynosząc lepszego efektu niż wyższa dawka jednego z tych leków. Jeśli dwa leki wykazują podobne działanie uboczne, np. sedacja w ciągu doby po podaniu alprazolamu i cetyryzyny, to efektem takiego połączenia jest nasilenie efektu ubocznego, a nie zmiana działania leku. Teoretycznie nie jest to interakcja rozumiana poprzez wzajemne oddziaływa- nie leków na siebie, ale w praktyce sumowanie się efektów ubocznych również nazywamy interakcjami.

Farmakokinetyka w prostych słowach

Biodostępność (lub dostępność biologiczna, ang. bioavaiability) określa, jaka część substancji leczniczej z podanej dawki do- staje się do krwiobiegu, oraz opisuje szybkość, z jaką ten proces zachodzi. Biodostępność charakteryzują parametry takie jak:

• AUC (Area Under the Curve) – pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia leku we krwi od czasu. Inaczej to całkowita ilość leku, jaka została wchłonięta do organizmu;
• Cmax – maksymalne stężenie leku, jakie jest osiągane we krwi;
• tmax – czas, który mija od podania leku do osiągnięcia we krwi maksymalnego stężenia (tmax).

Znając te parametry, możemy przełożyć je na niektóre zapisy w ulotkach i charakterystykach leków.

• Zwiększona ekspozycja na lek – oznacza, że stężenia substancji  leczniczej  we  krwi są wyższe lub utrzymują się dłużej na wyższym poziomie, a przyczyną może być zwiększone wchłanianie, zmieniony metabolizm lub spowolnione wydalanie.
• Zmniejszony klirens leku – oznacza, że spada wydalanie leku z organizmu, więc jego stężenie we krwi będzie wyższe przez dłuższy czas. Wydłużenie czasu działania – jeśli stężenie maksymalne spada, ale AUC jest to samo (taka sama dawka  leku się wchłania), stężenie leku może dłużej utrzymywać się w oknie terapeutycznym, co będzie skutkować wydłużeniem czasu działania.
• Opóźniony początek działania (ang. onset) – jeśli stężenie maksymalne ulegnie zmniejszeniu, wydłuży się też czas opóźnienia, czyli czas, po którym lek zacznie działać. Zauważ, że nie musi się to wiązać ze zmniejszeniem AUC (całkowitej wchłoniętej dawki), lecz jedynie z „wypłaszczeniem” wykresu.

Znajomość podstaw farmakokinetyki jest tu istotna, ponieważ czasem  interakcje  wiążą się ze zmianą tylko niektórych parametrów. Na przykład wiele leków przeciwbólowych z uwagi na ryzyko podrażnienia żołądka zażywa się z jedzeniem, co opóźnia początek działania, ale nie zmniejsza ekspozycji na lek. Oznacza to, że przyjęcie wyższej dawki nie będzie potrzebne, gdy lek jest zażywany z posiłkiem, bo efekt przeciwbólowy będzie równie silny, lecz wystąpi z na- wet godzinnym opóźnieniem.

Rodzaje interakcji

Interakcje dzielimy na farmakokinetyczne, farmakodynamiczne i farmaceutyczne. Interakcje farmaceutyczne to inaczej niezgodności, które występują przed podaniem leku na etapie jego sporządzenia (leki recepturowe) lub przygotowania do podania (np. w kroplówce). Gdy mówimy o interakcjach pomiędzy lekami, mamy na myśli dwa pierwsze wskazane powyżej pojęcia.

Interakcje farmakokinetyczne – związane są z wpływem na wchłanianie leku, jego dystrybucję, metabolizm i wydalanie. Są na ogół trudne do przewidzenia z uwagi na duże różnice międzyosobnicze w metabolizmie leków i mogą powodować znaczne zwiększenie lub zmniejszenie biodostępności. Przykład: jednoczesne stosowanie tyzanidyny (Sirdalud, Tizanor) z doustną antykoncepcją wymaga zmniejszenia dawki tyzanidyny z uwagi na znaczne (nawet czterokrotne) zwiększenie biodostępności tyzanidyny na skutek zahamowania jej eliminacji.

Case study 1. Pacjentka z bólem kręgosłupa stosująca antykoncepcję

Pani Agnieszka (l. 30) realizuje na dyżurze nocnym receptę na tyzanidynę, witaminy z grupy B oraz diklofenak. Cierpi na silny ból pleców. Po zażyciu leku rozkurczającego znacznie spada jej ciśnienie i ma silne zawroty głowy. Okazuje się, że stosowała doustną antykoncepcję, o czym nie poinformowała lekarza, który powinien uwzględnić to w do- borze dawki leku.

Interakcje farmakodynamiczne występują, gdy efekt działania dwóch lub więcej leków sumuje się lub znosi, np. gdy mają ten sam punkt uchwytu lub działają na przeciwstawnie działające układy. Przykład: interakcja  suplementu z potasem ze spironolaktonem, wywołana z powodu braku konsultacji pacjenta z lekarzem i bez ustalenia wyjściowego poziomu potasu, może skutkować hiperkaliemią i zagrożeniem życia.