Interakcje leków. Uwagi z codziennej praktyki

Case study 2. Starsza pani zażywająca suplementy na kurcze mięśni

Pani Aniela (l. 70) jest osłabiona, ma problemy z wchodzeniem po schodach, czasem skarży się na problemy z oddychaniem. Pod- czas wywiadu okazuje się, że stosuje różne preparaty z magnezem i potasem na kurcze nóg, a równocześnie przepisany przez lekarza spironolakton, który zażywa z uwagi na niewydolność serca. Pacjentce odradzono stosowanie preparatów z potasem, które stosowała bez zalecenia lekarza, i objawy ustąpiły. Zalecono udać się do lekarza, aby ten zlecił badania na elektrolity, które potwierdziły łagodną hiperkaliemię, czyli wzrost stężenia potasu we krwi. Podanie dwóch leków może wiązać się równocześnie z interakcją farmakokinetyczną i far- makodynamiczną, np. podanie cyprofloksacyny razem z teofiliną może wywołać drgawki zarówno na skutek zwiększenia stężenia teofiliny do toksycznego poziomu (interakcja farmakokinetyczna), jak i być efektem sumarycznego działania farmakologicznego tych dwóch leków nawet bez zmiany biodostępności (oba leki mogą wywołać drgawki).

Case study 3. Pacjent z pochp

Pan Andrzej (l. 66) otrzymał od lekarza receptę na cyprofloksacynę na infekcję dróg moczowych. Nie poinformował urologa, że choruje na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc(POChP) i przyjmuje teofilinę. W połączeniu z cyprofloksacyną jej stężenie może wzrastać do toksycznych poziomów, wywołując nudności, drgawki, tachykardię i inne objawy. W aptece przekazano informację skierowaną do jego lekarza – o możliwości zapisania lewofloksacyny lub moksyfloksacyny, które nie wchodzą w interakcję, na co urolog przystał, zmieniając leczenie i dziękując za wskazówkę.

Antagonizm, czyli gdy jeden lek znosi działanie drugiego

Efekt antagonistyczny występuje, gdy leki znoszą swoje działanie. Przykłady takiej interakcji występują, gdy:

• metoklopramid znosi działanie lewodopy i może powodować nasilenie choroby Parkinsona,
• witamina K w diecie i suplementach (w tym witamina K2  MK-7!)  znosi  działanie przeciwzakrzepowe warfaryny i acenokumarolu (ale NIE riwaroksabanu i dabigatranu),
• oksybutynina na nietrzymanie moczu odwraca działanie donepezilu i riwastygminy, co może nasilić demencję,
• NLPZ powodują retencję sodu i mogą zmniejszać skuteczność leczenia przeciwnadciśnieniowego.

W wielu przypadkach interakcja jest trudna do uniknięcia i wymaga po prostu skorygowania dawki jednego z leków. Na przykład, jeśli pacjent stale przyjmuje diklofenak sodowy, z czasem (bo nie od razu!) kontrola ciśnienia będzie coraz trudniejsza i wymagana będzie intensyfikacja leczenia hipotensyjnego.

W przypadku warfaryny i acenokumarolu zaleca się obecnie spożywanie posiłków bogatych w witaminę K, ale w możliwie równych ilościach. Dawne zalecenie mówiące o tym, że pacjenci na leczeniu przeciwzakrzepowym powinni unikać pokarmów bogatych w witaminę K, jest już nieaktualne.

Na co zwrócić szczególną uwagę w codziennej pracy?

Wszystkie wyżej wymienione interakcje są istotne klinicznie (mają znaczenie dla procesu leczenia), ale nie są spotykane na co dzień. Typowymi interakcjami są natomiast: połączenie  NLPZ z warfaryną i acenokumarolem, lekami

przeciwdepresyjnymi (głów- nie SSRI), antagonistami aldosteronu  (spironolaktonem i eplerenonem) oraz glikokortykosteroidami znacznie zwiększa  ryzyko  krwawień z przewodu pokarmowego i może wymagać włączenia leczenia gastroprotekcyjnego lekiem z grupy PPI (omeprazol i pantoprazol); jednoczesne stosowanie itrakonazolu i mikonazolu (także w żelu do jamy ustnej) razem z simwastatyną i lowastatyną jest zabronione z uwagi na ryzyko miopatii i rabdobiolizy. Pacjentów stosujących te leki przeciwgrzybicze należy pytać zawsze o aktualnie przyjmowane leki. Warto zauważyć, że lowastatyna jest też składnikiem suplementów, w których występuje jako monakolina K.

Niestety, w temacie interakcji leków istnieje sporo kontrowersji i niedopowiedzeń. W efekcie farmaceuci mogą przykładać zbyt dużą wagę do nieistotnych problemów, zapominając o tych najważniejszych, którym często łatwo jest zaradzić.

Źródło:

C.L. Preston, ”Stockley’s Drug Interactions”, wydanie 11, Pharmaceutical Press, Londyn 2016.

Tekst opublikowany w numerze 1/2019 czasopisma Recepta