Dobór leku przeciwbólowego dla osoby starszej

NLPZ stosowane systemowo zwiększają ryzyko działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar, niewydolność serca). U osób z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym doraźne stosowanie NLPZ jest stosunkowo bezpieczne. Jednak u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego może prowadzić do zaostrzenia choroby, dlatego w tej grupie osób zalecany jest w pierwszej kolejności np. paracetamol, NLPZ stosowane miejscowo, a w dalszej kolejności celekoksyb (dostępny na receptę) lub naproksen. U osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego, jeśli konieczne jest stosowanie przewlekłe NLPZ, zaleca się celekoksyb lub naproksen.

Pacjentom bez ryzyka sercowo-naczyniowego i czynników zwiększających ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego zaleca się w razie konieczności stosowania przewlekłego (powyżej 1 miesiąca) naproksen lub ibuprofen.

Pacjentom bez ryzyka sercowo-naczyniowego, które należą do grupy osób o zwiększonym ryzyku działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, w razie konieczności stosowania przewlekłego (powyżej 1 miesiąca) zalecać należy celekoksyb lub etorykoksyb, dostępne wyłącznie na receptę.

Jeśli pacjent stosuje kwas acetylosalicylowy (ASA) w dawkach kardioprotekcyjnych (do 300 mg), zaleca się paracetamol, ewentualnie ketoprofen lub meloksykam, które nie wchodzą w interakcję polegającą na zmniejszonej efektywności przeciwpłytkowej ASA. Meloksykam ma jednak długi okres półtrwania, co zwiększa ryzyko krwawień. Sporadyczne podawanie ibuprofenu również nie wpływa na efektywność przeciwpłytkową ASA. Natomiast przewlekłe stosowanie ibuprofenu i naproksenu osłabia działanie przeciwpłytkowe ASA. Ze względu na to, że ASA dostępny w Polsce w dawkach kardioprotekcyjnych jest w postaci tabletek dojelitowych, ibuprofen powinien być zażyty 8 godzin przed lub 3–4 godziny po zastosowaniu ASA. Z powodu długiego okresu półtrwania naproksenu nie jest możliwe zachowanie odstępu czasowego zapobiegającego wystąpieniu interakcji. Równoczesne stosowanie dawek kardioprotekcyjnych ASA i selektywnych inhibitorów COX-2 niweluje zmniejszoną gastrotoksyczność wynikającą z zastosowania koksybów.

Nie należy łączyć dwóch NLPZ stosowanych systemowo, ponieważ nie zwiększa to efektu przeciwbólowego, a potęguje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Ze względu na istotne klinicznie interakcje nie należy stosować NLPZ działających ogólnoustrojowo u osób starszych stosujących równocześnie:

• leki przeciwzakrzepowe (antagonisty witaminy K, heparyny),
• leki przeciwpłytkowe,
• glikokortykosteroidy,
• SSRI.
• NLPZ o działaniu ogólnym można łączyć z:
• paracetamolem,
• NLPZ stosowanym miejscowo,
• NLPZ stosowanym miejscowo i paracetamolem.

Opioidy

Opioidy są skuteczne w krótkotrwałym leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego, np. w przebiegu ChZS, bólu krzyża, a także w leczeniu bólu neuropatycznego.
Jedynym dostępnym bez recepty opioidem o działaniu przeciwbólowym jest kodeina w połączeniu z:

• paracetamolem,
• paracetamolem i kofeiną,
• ibuprofenem.

Leki opioidowe są potencjalnie niewłaściwe dla osób starszych, ponieważ mogą wywoływać stan splątania, zawroty głowy i utratę równowagi, a także zwiększać ryzyko upadków. Kodeina jest metabolizowana do morfiny, a jej głównymi działaniami niepożądanymi są nudności, wymioty i zaparcia. Zgodnie z najnowszą listą Beersa z 2019 roku opioidy zalecane są u osób starszych tylko w przypadku ostrego bólu o dużym nasileniu, np. po złamaniach lub zabiegach wszczepienia endoprotezy stawu.

Zaparcia wywołane opioidami mogą pojawić się niezależnie od dawki i długości terapii, a osoby starsze są szczególnie na nie narażone. Jeśli konieczna jest terapia opioidami, zaleca się włączenie leków przeczyszczających profilaktycznie równocześnie z rozpoczęciem leczenia opioidami.

Jeżeli starszy pacjent stosuje równocześnie kilka leków oddziałujących na OUN, do których należą leki przeciwdrgawkowe, leki przeciwpsychotyczne, benzodiazepiny, inne leki nasenne, jak zopiklon, zolpidem, zaleplon, leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, SNRI, TLPD i opioidy, jest narażony na zwiększone ryzyko zaburzenia koordynacji ruchów, omdleń oraz upadków, dlatego należy unikać takich połączeń.

Źródło:
Tuszyński, P.K. (red). Opieka farmaceutyczna nad pacjentem geriatrycznym. Choroby wieku podeszłego, leki i wytyczne. Wydawnictwo Farmaceutyczne, Kraków 2020.