Leki nasenne i bezsenność z perspektywy farmaceuty

Leki przeciwpsychotyczne w terapii bezsenności

Leki przeciwpsychotyczne stosowane off-label w terapii przewlekłej bezsenności to m.in. kwetiapina, olanzapina, chlorprotiksen, lewomepromazyna i prometazyna. Ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych towarzystwa naukowe odradzają stosowanie leków przeciwpsychotycznych w leczeniu bezsenności. Z wyjątkiem grupy pacjentów geriatrycznych z objawami psychotycznymi działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych, szczególnie leków atypowych (promazyna, prometazyna, lewopromazyna, chlorprotyksen), przewyższają ewentualną korzyść, jaką jest niewielka poprawa jakości snu.

Podobnie jak leki przeciwdepresyjne, stosowane są one w małych dawkach. Ze względu na liczne działania niepożądane (np. zwiększenie masy ciała, ryzyko złośliwego zespołu neuroleptycznego) nie są lekami pierwszego wyboru w leczeniu bezsenności. Zwykle stosowanie ich ograniczone jest do osób z uzależnieniami lub organicznymi zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie.

Melatonina

Leki z melatoniną, neurohormonem produkowanym przez szyszynkę po zmroku, wskazane są w leczeniu bezsenności szczególnie u osób w podeszłym wieku, gdyż problemy ze snem w tej grupie wiekowej są najczęściej spowodowane spadkiem wydzielania poziomu melatoniny. Melatonina skraca latencję snu, a także wydłuża czas faz snu płytkiego NREM 3 i 4 oraz snu głębokiego REM.

Wyniki przeglądu systematycznego z 2001 roku oceniającego skuteczność melatoniny u osób starszych z problemem bezsenności wykazały, iż niskie dawki melatoniny mogą poprawiać jakość snu u wybranych pacjentów w podeszłym wieku. Ze względu na swoje działanie melatonina może być również pomocna u osób z zaburzeniami snu powodowanymi pracą zmianową, podróżujących z przekraczaniem stref czasowych czy też osób niewidomych. Nie wpływa ona na funkcje poznawcze i nie powoduje żadnych działań niepożądanych dnia następnego. Z uwagi na to, że jest dobrze tolerowana przez osoby starsze, może być stosowana u pacjentów w tej grupie wiekowej cierpiących na bezsenność. Pacjentom w podeszłym wieku zaleca się przyjmowanie melatoniny w najniższych dostępnych dawkach – do 2 mg. Melatoninę należy podawać w porze wieczornej ze względu na możliwość przyspieszenia fazy rytmów okołodobowych i indukcji snu.

Leki przeciwhistaminowe w leczeniu bezsenności

Leki z grupy przeciwhistaminowych pierwszej generacji takie jak:

• hydroksyzyna (syrop i tabletki),
• difenhydramina (tabletki na receptę oraz w połączeniu z paracetamolem bez recepty).

Ich działanie oparte jest na skróceniu latencji snu, zmniejszeniu liczby wybudzeń, a także wydłużeniu całkowitego czasu snu. Ze względu na niewystarczające dowody nie są one jednak rekomendowane w leczeniu bezsenności przez europejskie wytyczne.

Mimo iż leki z grupy przeciwhistaminowych nie powodują uzależnienia, to tolerancja na nie rozwija się szybko. Wywołują również liczne działania niepożądane, w tym działanie antycholinergiczne, potencjalne zaburzenia funkcji poznawczych, zawroty głowy czy też nadmierną senność w ciągu dnia, w związku z czym nie powinny być stosowane przez osoby w podeszłym wieku.

Kozłek lekarski

Wyciąg z korzenia kozłka lekarskiego (Valerianae radix) zawiera liczne substancje czynne, m.in. estry kwasu izowalerianowego. Leki zawierające wyciąg z kozłka zmniejszają latencję snu i obiektywnie poprawiają jakość snu. Badania dotyczące skuteczności wyciągów z kozłka lekarskiego pokazują jednak umiarkowane efekty jego stosowania w problemach ze snem. Wyniki przeglądu systematycznego badań z randomizacją wykazały, iż kozłek może poprawiać jakość snu bez znaczących działań niepożądanych. Kozłek lekarski ma również ugruntowane zastosowanie medyczne, dlatego może być bezpiecznie stosowany, również przez osoby starsze.
Warto poinformować pacjenta, że działanie nasenne kozłka poprawia się wraz z upływem czasu terapii i lepsze efekty uzyskuje się przy dłuższym stosowaniu niż doraźnie.

Barbiturany

Barbiturany (m.in. fenobarbital) ze względu na wysoką toksyczność (małą rozpiętość pomiędzy dawką terapeutyczną a toksyczną), wysoki potencjał uzależniający (silne objawy odstawienne) i częste przedawkowania prowadzące niejednokrotnie do zgonu nie są już wskazane w leczeniu bezsenności. Aktualnie fenobarbital stosowany jest głównie jako lek przeciwpadaczkowy lub w mieszankach recepturowych o działaniu uspokajającym.

Porównanie leków stosowanych w terapii bezsenności

Wybrane leki stosowane w bezsenności wraz z ich krótką charakterystyką przedstawia tabela 1. Zestawiono w niej informacje dotyczące czasu, jaki potrzebuje lek do osiągnięcia maksymalnego stężenia w organizmie – T_max (im krótszy, tym szybszy efekt kliniczny) oraz czasu półtrwania leków (im dłuższy, tym dłuższe działanie i większe ryzyko senności w dzień). Dawkowanie przedstawione jest jako dzienne dawki zazwyczaj stosowane przez dorosłych pacjentów w terapii bezsenności. W przypadku osób starszych dawki leków nasennych, zwłaszcza benzodiazepin i „zetek”, powinny być zmniejszone o połowę.

Źródło:

Tuszyński, P.K. (red). Psychiatria okiem farmaceuty. Leki psychotropowe, uzależnienia, choroby i zaburzenia psychiczne.
Wydawnictwo Farmaceutyczne, Kraków 2020.