Nietolerancja laktozy u niemowląt

Młodzi rodzice często ulegają mitowi nietolerancji laktozy u niemowląt.

Miesięczny synek (ciąża o prawidłowym przebiegu, donoszona) od dwóch dni bardzo dużo płacze, pręży się. Słychać przelewanie w brzuszku. Karmię go tylko piersią, ładnie przybiera na wadze, prawidłowo się wypróżnia. Myślę, że te męczące go dolegliwości mogą być wynikiem nietolerancji laktozy z mojego mleka. Czy można kupić odpowiednie kropelki, aby mu ulżyć w tej przypadłości Czy taki fragment rozmowy nie brzmi znajomo? Zapewne tak, ponieważ nietolerancja laktozy u niemowląt to obecnie niezwykle modne i nadużywane rozpoznanie. U podłoża tego zjawiska leży prosty mechanizm. Rodzice malutkich dzieci odnotowują szereg objawów, które równie dobrze można określić jako fizjologiczne, ale napędzani wiadomościami z internetu szybko „diagnozują” nietolerancję laktozy, a więc zespół objawów chorobowych, wynikających ze zmniejszenia aktywności enzymu laktazy. Odwiedzają więc aptekę w poszukiwaniu odpowiedniego preparatu z jego egzogennym substytutem. Jak my, jako farmaceuci, możemy w tej sytuacji wesprzeć młodych rodziców? Co warto im przekazać i na co zwrócić uwagę?

Laktoza

Laktoza jest wytwarzana w gruczole piersiowym przez komórki wydzielnicze (tzw. laktocyty) z substratów pochodzących z krwi matki. Nadaje ona mleku przyjemny dla malucha posmak. Jej rola jest jednak dużo szersza i, mam wrażenie, niedoceniana. Nie bez powodu stanowi ona wiodącą składową węglowodanową mleka ludzkiego. Pełni ona kilka niebłahych funkcji, m.in. dostarcza budulców dla układu nerwowego (galaktoza) oraz stymuluje rozwój korzystnej mikroflory jelitowej. W procesie trawienia cząsteczka laktozy jest rozkładana do cukrów prostych przez enzym rąbka szczoteczkowego nabłonka jelita cienkiego – laktazę. Prawidłowa produkcja tego enzymu, adekwatna do ilości spożywanej laktozy, gwarantuje skuteczny rozkład dwucukru i zapobiega jego pasażowaniu do dalszych odcinków jelit. W przypadku niedoboru laktoza przedostaje się do jelita grubego, gdzie pod wpływem flory bakteryjnej ulega procesom fermentacyjnym z produkcją gazów jelitowych. W konsekwencji pojawiają się wzdęcia, słyszalne ruchy perystaltyczne jelit, przelewanie, uczucie napięcia, bóle brzucha, a także biegunki. Objawy zależą od stopnia niedoboru laktazy.

Kiedy mamy do czynienia z nietolerancją laktozy?

Nietolerancja laktozy może mieć różny charakter: wrodzony (alaktazja), pierwotny (hipolaktazja typu dorosłych) oraz wtórny (nabyty). Alaktazja występuje niezmiernie rzadko, a jej objawy, związane z brakiem trawienia laktozy, pojawiają się już od momentu pierwszego karmienia. Nietolerancja nabyta spowodowana jest natomiast czynnikami uszkadzającymi błonę śluzową jelita cienkiego (efekt zakażenia, ale również np. celiakii). Uszkodzenie dojrzałych enterocytów powoduje bowiem ich zastępowanie przez niedojrzałe komórki ze zmniejszoną ekspresją enzymu. Niedobór laktazy można też odnotować u dzieci z istotnym niedożywieniem (z powodu zaniku kosmków) oraz praktycznie u wszystkich wcześniaków do około 34. tygodnia życia płodowego. Jak zatem możemy zareagować w omawianym we wstępie przypadku, biorąc pod uwagę opisaną typologię? Czy mamy do czynienia z wrodzonym niedoborem laktazy? Nie. Objawy występowałyby od pierwszych dni życia. Maluszek nie jest też wcześniakiem, a rodzic nie zgłasza towarzyszącego zakażenia czy chorób zapalnych jelit. Na czym polega problem? Otóż moglibyśmy wziąć pod uwagę fizjologiczną dysproporcję między ilością spożywanej laktozy a wydolnością laktazy. Rodzic nie wspomina jednak o zbyt dużym przyroście masy ciała u dziecka, co sugerowałoby jej duże dobowe spożycie. Stolce też określa jako prawidłowe (nie są pieniste ani kwaśne). Nie można jednak wykluczyć niemowlęcej kolki (warto byłoby dokładnie dopytać o „charakter” płaczu maluszka). Można wówczas zaproponować podawanie simetikonu oraz konsultację z doradcą laktacyjnym (kwestia prawidłowej techniki karmienia).

Dieta mamy karmiącej

W internecie można znaleźć mnóstwo (pseudo)wskazówek dla matek karmiących dotyczących sposobów zmniejszania zawartości laktozy w pokarmie kobiecym za pomocą modyfikacji diety. Niestety, nie bazują one na znajomości procesów fizjologicznych. Laktoza z pożywienia matki nie przechodzi do pokarmu. Laktoza, jako jeden ze składników mleka mamy, powstaje w obrębie gruczołu piersiowego, a jej zawartość zupełnie nie zależy od diety. Farmaceuci powinni uświadamiać, że zbyt pochopna eliminacja nabiału z jadłospisu matki karmiącej jest obarczona jedynie ryzykiem niedoboru wapnia, którego w okresie laktacji matka potrzebuje przecież sporo.

Nietolerancja laktozy a alergia na białko mleka krowiego

To baza kolejnego z popularnych mitów. Mianowicie nietolerancję laktozy pacjenci bardzo często utożsamiają z inną  zupełnie przypadłością – alergią na białko mleka krowiego. Nie da się ukryć, że w pierwszych miesiącach życia mleko krowie jest najczęstszym alergenem dziecka. W miarę spożywania białka mleka krowiego (BMK) reakcja układu  odpornościowego jest coraz silniejsza. W przypadku dziecka karmionego tylko piersią mówimy o niewielkich ilościach BMK (spożywanych przez matkę w postaci produktów mlecznych), które przechodzą do jej mleka. Prawdopodobieństwo takiej reakcji jest oczywiście większe, gdy dziecko karmione piersią ma już rozszerzaną dietę i dodatkowo samo spożywa np. jogurty lub też pije mleko modyfikowane (karmienie w sposób mieszany). Reakcja alergiczna ma wówczas charakter zmian skórnych, reakcji ze strony układu pokarmowego, ale też mniej oczywistych objawów – ze strony układu oddechowego. Z pewnością farmaceuta musi podkreślać różnicę między tymi dwiema jednostkami. Poza tym uświadamiajmy, że wiele zmian skórnych pojawiających się u niemowląt jest zbyt pochopnie traktowanych jako objaw alergii, podczas gdy często są to potówki czy trądzik niemowlęcy. Z drugiej strony, objawy uważane za naturalne dla okresu niemowlęcego, takie jak ulewania czy kolki, mogą niestety wskazywać na alergię na BMK. W tym przypadku nie ma co spekulować. Prawdopodobieństwo, że przyczyną tych objawów jest alergia na BMK jest większe, jeżeli u któregokolwiek bliskiego członka rodziny obserwuje się atopowe zapalenie skóry, astmę czy alergiczny nieżyt nosa. U niemowląt z objawami alergii na BMK, karmionych piersią, w pierwszej kolejności zaleca się dietę eliminacyjną u mamy (na okres do 4 tygodni). Istotne jest jednak wykluczenie nie tylko mleka i jego przetworów, ale także innych ukrytych źródeł białka mleka krowiego (m.in. wyroby czekoladowe, pieczywo czy pasztety).

Podsumowanie

Wbrew pozorom nietolerancja laktozy nie jest najczęstszym powodem płaczu dziecka i na to trzeba uczulać rodziców. Mleko matki nie będzie zawierało mniej laktozy, jeśli przestanie ona spożywać nabiał. Niemowlę z ewidentnymi objawami nietolerancji laktozy nie powinno zostać odstawione od piersi (można wówczas podawać egzogenny enzym). Należy też podkreślać różnicę między nietolerancją laktozy a alergią na białko mleka krowiego, bo wiąże się to z zupełnie innym postępowaniem.

Tekst opublikowany w numerze 1/2019 czasopisma Recepta