Opieka farmaceutyczna w geriatrii – czy jest potrzebna i czy może być efektywna?

Kaskada zapisywania

W starości nie tylko nietypowy jest przebieg schorzeń. Działania niepożądane leków mogą również przebiegać nieklasycznie, stanowiąc duże wyzwanie diagnostyczne. Ten brak typowości stwarza ryzyko nierozpoznania działań niepożądanych jako problemów polekowych i potraktowania ich jako nowych schorzeń, wymagających zastosowania kolejnych leków. W ten sposób wytwarza się następne typowe w geriatrii zjawisko zwane „kaskadą zapisywania”, które oznacza leczenie działań niepożądanych czy objawów ubocznych po zastosowanych lekach.

Wielolekowość jako zagrożenie dla sprawności funkcjonalnej w starości

Jest dobrze udowodnione, iż wielolekowość wpływa na pogorszenie sprawności funkcjonalnej w starości, zwiększa ryzyko upadków, niedożywienia, depresji, delirium, nietrzymania moczu, ale wiąże się także ze wzrostem ryzyka śmiertelności. Wiadomo także, że wpływa ona wyraźnie na wzrost kosztów bezpośrednich i pośrednich opieki zdrowotnej. Redukcja niepotrzebnej wielolekowości jest zatem głównym wyzwaniem, stojącym przed farmaceutą realizującym usługę przeglądu lekowego w ramach opieki farmaceutycznej.

Opieka farmaceutyczna w geriatrii – czy jest potrzebna?

Zwiększająca się liczba chorych z wielolekowymi schematami leczenia, którzy leczą się u wielu lekarzy i jednocześnie stosują samoleczenie, jest wyzwaniem dla systemu opieki. Powstaje pytanie: kto powinien dokonywać przeglądu leków w takich przypadkach, po to, aby uniknąć kaskady zapisywania, spirali chorób i terapii, a w konsekwencji pogorszenia sprawności funkcjonalnej w starości.

Rzeczywiście w wielu krajach farmaceuci dokonują przeglądów lekowych, kontaktując się z lekarzami, jeśli pojawiają się wątpliwości co do stosowanego leczenia. Warto podkreślić, iż już przed wieloma laty w Stanach Zjednoczonych, które są kolebką opieki farmaceutycznej, wykazano efektywność opieki farmaceutycznej.

Opieka farmaceutyczna jest procesem wielowymiarowym, obejmującym działania trzech równorzędnych podmiotów: farmaceuty, pacjenta i lekarza, zatem doprecyzowania w zakresie celów, zadań czy zakresu obowiązków i odpowiedzialności wymagają wszystkie te obszary. Ustawa o zawodzie farmaceuty z 18 grudnia 2020 roku wprowadziła opiekę farmaceutyczną jako świadczenie zdrowotne, definiując jednocześnie zawód farmaceuty jako samodzielny zawód medyczny. Tym samym otworzyła drogę do zupełnie nowej jakości farmacji w Polsce, redefiniując jednocześnie rolę farmaceuty w systemie opieki zdrowotnej.

Czy opieka farmaceutyczna w geriatrii może być efektywna – na przykładzie projektu „Opieka farmaceutyczna w geriatrii (OF-Senior)”?

Biorąc pod uwagę palącą potrzebę stworzenia praktycznych rozwiązań w zakresie opieki farmaceutycznej w geriatrii, w latach 2011–2016 podjęto badania, mające na celu odpowiedź na pytanie o efektywność opieki farmaceutycznej w geriatrii w warunkach polskich. Projekt „Opieka farmaceutyczna w geriatrii (OF-Senior)” zyskał finansowanie ze środków Narodowego Centrum Nauki (kierownik projektu: dr n. farm. Agnieszka Neumann-Podczaska; Grant N405674340). Jest to pierwszy realizowany w Polsce projekt, w którym udzielane w ramach opieki farmaceutycznej porady były płatne.

Celem przeprowadzonych badań było opracowanie założeń modelu opieki farmaceutycznej w geriatrii oraz ocena jego przydatności w codziennej praktyce.

Projekt realizowany był przez 10 farmaceutów działających w porozumieniu z kierownikiem projektu. Warunkiem udziału farmaceuty w projekcie było:

• posiadanie tytułu mgr farmacji oraz specjalizacji z zakresu farmacji aptecznej lub min. 5-letniego stażu pracy w aptece ogólnodostępnej,
• miejsce dedykowane opiece farmaceutycznej w miejscu pracy farmaceuty oraz zgodę kierownika apteki,
• pozytywny wynik rozmowy kwalifikacyjnej i pisemna deklaracja gotowości objęcia opieką farmaceutyczną 30 pacjentów w czasie 24 miesięcy,
• odbycie szkolenia merytorycznego z zakresu praktycznej realizacji opieki farmaceutycznej według zasad projektu.

Każdy farmaceuta włączył do projektu 30 pacjentów, którzy w systemie codziennym stosowali co najmniej 10 leków (brano pod uwagę: leki Rp, OTC i suplementy diety). Dodatkowymi kryteriami włączenia pacjentów były wiek – ukończone 65 lat oraz świadoma, pisemna zgoda na objęcie opieką farmaceutyczną. Do projektu włączono zatem 300 pacjentów.

Kierownik projektu (dr A. Neumann-Podczaska) wraz z jego głównymi wykonawcami (prof. K. Wieczorowska-Tobis – lekarz geriatra i prof. E. Grześkowiak – farmaceuta) na podstawie dostępnych narzędzi przygotowali dedykowany farmaceutom aptek ogólnodostępnych zestaw kryteriów do oceny poprawności farmakoterapii starszych pacjentów o nazwie „Kryteria Potencjalnie Niepoprawnej Farmakoterapii w Geriatrii”.

Badanie miało charakter interwencyjny. W celu opracowania założeń modelu opieki farmaceutycznej zespół dwóch ekspertów (ekspert z dziedziny farmakologii klinicznej – dr n. farm. A. Neumann-Podczaska oraz ekspert z dziedziny geriatrii – prof. dr hab. n. med. K. Wieczorowska-Tobis) opracował szczegółowy algorytm postępowania w procesie opieki farmaceutycznej. W ramach algorytmu wypracowano zasady postępowania w zakresie:

• zbierania wywiadu medycznego (wg zasad amerykańskiego modelu modified review of systems),
• zbierania wywiadu farmakoterapeutycznego (wg zasad modeli DUR – drug use review oraz MUR – medication use review),
• wypracowywania rozwiązań problemów lekowych (wg zasad SOATP – subjective, objective, assessment, therapeutic, plan),
• tworzenia planu opieki farmaceutycznej (wg zasad TOM – therapeutic outcomes monitoring),
• kontaktów farmaceuty z lekarzem rodzinnym,
• dokumentowania opieki farmaceutycznej,
• monitorowania efektywności opieki farmaceutycznej.

Do analizy zakwalifikowano 291 osób, w związku z niepełnymi danymi dotyczącymi dziewięciu pacjentów. Ich średnia wieku wynosiła 74,9±7,3 lat. Było wśród nich 189 kobiet (64,9% ogółu). Do najczęściej zasięganych porad należały: porada lekarza rodzinnego (276 osób – 94,8%), kardiologa (157 osób – 53,9%), urologa (70 osób – 24,1%) i diabetologa (50 osób, 17,2%). Analizowani pacjenci w momencie objęcia ich opieką farmaceutyczną pobierali w systemie codziennym średnio 12,3±2,9 leków, w tym 8,6±3,1 leków Rp oraz 3,7±2,3 preparatów OTC. Do najczęściej stosowanych grup leków należały:

• leki układu sercowo-naczyniowego [C] – 1264 preparaty (35,4% ogółu stosowanych leków), w tym najczęściej pobierane: inhibitory reduktazy HMG-CoA),
• leki układu pokarmowego [A] – 885 preparatów (24,8%), w tym najczęściej inhibitory pompy protonowej,
• leki ośrodkowego układu nerwowego [N] – 435 preparatów (12,2%), w tym najczęściej leki psychostymulujące i nootropowe z kategorii inne.

W przypadku każdego pacjenta projekt obejmował trzy spotkania z farmaceutą.

Podczas pierwszego zbierany był wywiad dotyczący stanu zdrowia, procesów chorobowych i stosowanej farmakoterapii oraz stylu życia. Wszystkie te dane pozwoliły przygotować farmaceucie indywidualny plan opieki dla każdego pacjenta. Na przygotowanie planu farmaceuta miał tydzień. W razie wątpliwości mógł się kontaktować z kierownikiem projektu. Odbywały się też regularne szkolenia.

Spotkanie drugie, które odbywało się po tygodniu od pierwszego, poświęcone było przekazaniu pacjentowi planu interwencji, czyli przedyskutowanie zasad jej wdrażania.

Trzecie spotkanie odbywało się po miesiącu od drugiego. Miało na celu weryfikację przestrzegania przez pacjenta rekomendacji farmaceutycznych oraz zaleceń lekarza wydanych w odpowiedzi na te rekomendacje, a także reakcji lekarza na rekomendacje oraz pacjenta na zalecenia lekarskie.