Nawracające owrzodzenia aftowe – bądźmy czujni

RAS a flora bakteryjna jamy ustnej

Jedna ze starszych teorii tłumaczących przyczyny RAS, promowana przez wielu autorów, wskazuje na rzekomo infekcyjne podłoże choroby. Rozpatrywano między innymi jej etiologię wirusową (z uwagi na wiele cech wspólnych z zakażeniami wirusem opryszczki zwykłej). Najprostszym argumentem świadczącym o innym niż wirusowe podłożu RAS jest jednak brak poprawy po podaniu acyklowiru. Wyniki najnowszych badań wskazują, że zmianom aftowym, które pojawiają się w jamie ustnej, towarzyszy dysbioza w obrębie błony śluzowej. W wielu pracach podjęto się porównania profilu mikrobioty błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów z nawrotowymi aftami i osób zdrowych. W ten sposób odkryto, że w grupie pacjentów z RAS profil ten wykazuje mniej drobnoustrojów fizjologicznych (m.in. Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Streptococcus vestibularis), natomiast zdecydowanie więcej rzadko występujących gatunków. Warto tu wspomnieć o wpływie mikrobioty na tkankę limfatyczną związaną z błonami śluzowymi (ang. mucosa-associated lymphoid tissue, MALT). Jak powszechnie wiadomo, błony śluzowe organizmu stanowią ogromną wręcz powierzchnię narażoną na działanie różnorodnych i licznych mikroorganizmów. Można nawet mówić (i tak głoszą niektóre koncepcje) o istnieniu wspólnego układu odpornościowego błon śluzowych MALT, współpracującego z ogólnoustrojowym układem odpornościowym w skomplikowanych ścieżkach sygnalizacyjnych. Jak mikrobiota jamy ustnej miałaby wpływać na układ immunologiczny? Okazuje się, że może być przyczyną niekorzystnego środowiska cytokinowego śluzówki jamy ustnej. Cytokiny są zaś odpowiedzialne za indukcję odpowiedzi prozapalnej. Niektórzy autorzy za krytyczną uważają kombinację opisanych cech endogennych i predyspozycji genetycznych (występowanie polimorfizmów genów cytokinowych). Wciąż nie wiemy jednak, czy to zmiany w składzie mikrobioty są przyczyną powstawania w niej bolesnych wykwitów, czy może jednak to obecność aft powoduje zaburzenia równowagi flory bakteryjnej. Aby móc odpowiedzieć na to pytanie, potrzeba dalszych badań. Zachęcam do przeglądu bogatego piśmiennictwa w PubMed na ten temat.

Pozostałe czynniki sprzyjające RAS

Do innych czynników sprzyjających RAS zaliczyć można między innymi:

• urazy mechaniczne (wynik źle wykonanych uzupełnień protetycznych i aparatów ortodontycznych, chropowate wypełnienia, obecności startych i ostrych zębów),
• niedobory pokarmowe (niektóre witaminy czy minerały),
• wahania hormonalne (zaostrzenie RAS w fazie lutealnej cyklu menstruacyjnego oraz w trakcie menopauzy, natomiast remisja u kobiet w ciąży),
• alergie pokarmowe,
• niektóre choroby ogólnoustrojowe o podłożu zapalnym (celiakia, nieswoiste zapalenia jelit),
• infekcje wirusowe (zakażenie wirusem HIV),
• przyjmowane leki (niektóre z badań sugerują beta-blokery i niesteroidowe leki przeciwzapalne),
• stres.

Afty a witaminy i minerały

W problemach z aftami zwraca się szczególną uwagę na niedobory witaminy B12 oraz minerałów takich jak żelazo, cynk, miedź i selen. Niedobór witaminy B12 stwierdza się u około 0,5% populacji, przy czym ryzyko jego wystąpienia znacznie wzrasta z wiekiem. Przyczyny niedoboru mogą się wiązać z niewystarczającą podażą w diecie (m.in. u wegetarian, ale też u osób starszych), upośledzonym wchłanianiem (wrodzony niedobór czynnika Castle’a, zespoły złego wchłaniania, choroby zapalne żołądka i jelit) czy zwiększonym zapotrzebowaniem (m.in. w zakażeniu tasiemcem bruzdogłowcem). W przypadku niedoboru w jamie ustnej obserwuje się wygładzony i jakby polakierowany język (język Huntera), pieczenie języka lub utratę smaku (bardzo aktualny obecnie problem). U osób ze stwierdzoną niedokrwistością z niedoboru żelaza również obserwowano zmniejszoną grubość błony śluzowej jamy ustnej. W ścieńczeniu nabłonka błony śluzowej jamy ustnej można upatrywać jednej z przyczyn częstszego występowania RAS ze względu na podatność na urazy i podrażnienia. Najnowsze badania wskazują też na zaburzenia poziomu innych pierwiastków, a mianowicie cynku, selenu i miedzi. Autorzy badań sugerują nawet, że stosunek Cu/Zn i Cu/Se może służyć jako marker biochemiczny do detekcji ryzyka wystąpienia RAS.

Leczenie RAS

Ze względu na nie do końca poznaną etiologię nie ma obecnie dostępnego leczenia przyczynowego RAS. Pierwszym krokiem w terapii jest potwierdzenie lub wykluczenie wspomnianych wyżej niedoborów oraz czynników ogólnoustrojowych mogących wpływać na występowanie i przebieg choroby. Skuteczny lek miejscowy powinien łagodzić stan zapalny, uśmierzać ból, a przede wszystkim przyspieszać gojenie. W trakcie leczenia pacjent powinien unikać drażniących pokarmów czy środków do pielęgnacji jamy ustnej (np. past do zębów z zawartością laurylosiarczanu sodu).
Warto także zastanowić się, czy to, co pacjent postrzega jako aftę (często na podstawie informacji z internetu), rzeczywiście nią jest. Możliwości, wbrew pozorom, jest kilka. Dolegliwości może powodować na przykład torbiel zastoinowa, która powstaje w wyniku utrudnienia wypływu śliny gromadzącej się w obrębie gruczołu. Zmiana w błonie śluzowej jest otaczana torebką łącznotkankową, co prowadzi właśnie do powstania torbieli. Najczęściej pojawia się ona na wardze dolnej w wyniku przygryzania ust. Przewlekłe owrzodzenia mogą być również jedną z oznak nowotworów złośliwych jamy ustnej. W każdym przypadku diagnostyka należy do specjalisty, warto jednak zwrócić pacjentowi uwagę na wszystkie możliwości.

Podsumowanie

Afty można zaliczyć do najczęściej występujących chorób błony śluzowej jamy ustnej. Ze względu na towarzyszące dolegliwości bólowe stanowią duży problem terapeutyczny, zwłaszcza u pacjentów ze skłonnością do częstych nawrotów choroby. Farmaceuci nie powinni bagatelizować takich sytuacji. Należy przekonać pacjenta do pogłębionej diagnostyki pod kątem chorób ogólnoustrojowych. Wskazana jest wizyta u lekarza pierwszego kontaktu, w poradni stomatologicznej i ewentualnie dalsza diagnostyka w poradniach specjalistycznych.