Pacjent z depresją w aptece

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) wykazują podobną do SSRI skuteczność w leczeniu umiarkowanej i ciężkiej postaci depresji, wiążą się natomiast z liczniejszymi działaniami niepożądanymi oraz większą toksycznością przy przedawkowaniu. Z tego względu TLPD są stosowane w terapii umiarkowanych i ciężkich postaci depresji jako leki drugiego rzutu. Jako leki off-label TLPD znajdują zastosowanie również w leczeniu bólu neuropatycznego, czyli przewlekłego bólu wynikającego z uszkodzenia neuronów lub osłonek mielinowych. Nazwa TLPD wywodzi się od charakterystycznej budowy cząsteczek leków składających się z trzech pierścieni.

Dostępne w Polsce TLPD to amitryptylina, doksepina, opipramol i klomipramina.

Opipramol, mimo że należy do TLPD, nie wykazuje działania przeciwdepresyjnego. Jego zastosowanie ograniczone jest do leczenia zaburzeń lękowych, nie jest natomiast skuteczny w leczeniu objawów depresji.

Działania niepożądane TLPD

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne blokują wiele receptorów, co wpływa na działania niepożądane, jakie wiążą się ze stosowaniem tej grupy leków. Blokada receptorów histaminowych oraz receptorów α prowadzi do sedacji, obniżenia ciśnienia, a przez wydłużenie odcinka QT może spowodować arytmię. Dodatkowo blokada tych receptorów może prowadzić do drgawek i halucynacji. Zablokowanie receptorów dla dopaminy zaburza funkcje seksualne oraz może doprowadzić do ginekomastii, czyli „przerostu piersi”.

Przedawkowanie zwiększa ryzyko zagrażających życiu arytmii, hipotensji oraz śpiączki. Podobnie jak w przypadku SSRI, nagłe odstawienie TLPD może skutkować grypopodobnymi objawami, objawami ze strony układu nerwowego, zaburzeniami funkcji przewodu pokarmowego oraz bezsennością.

Atypowe leki przeciwdepresyjne

Atypowe antydepresanty to niejednorodna grupa leków wyróżniona na podstawie innego mechanizmu działania niż pozostałe duże grupy leków przeciwdepresyjnych. Najbardziej popularne atypowe LPD to mirtazapina, mianseryna, bupropion i agomelatyna. Niektóre źródła do tej grupy zaliczają również trazodon, wortioksetynę oraz opipramol.

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny oraz noradrenaliny

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (ang. Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRI) stosowane są w terapii depresji jako leki pierwszego wyboru obok SSRI. W zależności od dawki SNRI blokują zarówno receptory noradrenergiczne, jak i serotoninergiczne.

Dostępne w Polsce leki należące do grupy SNRI to duloksetyna i wenlafaksyna.

W stosunku do TLPD wenlafaksyna oraz duloksetyna są słabszymi antagonistami receptorów muskarynowych i histaminowych. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny są stosunkowo dobrze tolerowane, a ich działania niepożądane w niższych dawkach pokrywają się z tymi obserwowanymi dla SSRI.

Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny

Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (ang. Norepinephrine Reuptake Inhibitors, NRI) działają na zasadzie hamowania transporterów norandrenaliny, co prowadzi do wzrostu stężenia tego neurotransmitera w szczelinie synaptycznej. W terapii depresji leki te stosowane są rzadziej niż leki przeciwdepresyjne należące do innych grup. Przykłady NRI to reboksetyna oraz maprotylina.

Prócz depresji, zaburzeń lękowych i ataków paniki leki należące do NRI stosowane są w terapii ADHD oraz narkolepsji (czyli nadmiernej senności i napadach snu w ciągu dnia) ze względu na swoje psychostymulujące działanie. Leki te znajdują również zastosowanie w leczeniu otyłości, ponieważ skutecznie hamują apetyt.

Do najczęściej występujących działań niepożądanych NRI należą: bezsenność, zawroty głowy, suchość w ustach i zaparcia.

Modulatory serotoniny

Modulatory serotoniny to grupa leków działających jednocześnie jako postsynaptyczne agonisty oraz antagonisty receptorów serotoninowych, które dodatkowo hamują wychwyt zwrotny serotoniny.

Do tej grupy leków zaliczają się trazodon i wortioksetyna.

Trazodon jest lekiem powszechnie stosowanym w terapii choroby afektywnej jednobiegunowej, głównie w leczeniu bezsenności. Dawka początkowa wynosi standardowo 25–50 mg raz dziennie. Do głównych działań niepożądanych trazodonu należą zawroty głowy, nudności oraz suchość w ustach. Do rzadkich, ale poważnych działań niepożądanych, zaliczają się arytmie oraz priapizm, czyli patologicznie długotrwały, bolesny wzwód prącia.

Wortioksetyna stosowana jest w terapii ciężkich przypadków depresji. Zdolność tego leku do poprawiania funkcji kognitywnych jest większa niż w wypadku innych antydepresantów, co może być istotne w przypadku pacjentów cierpiących na depresję z jednoczesnym ubytkiem funkcji poznawczych, np. u osób z upośledzeniem intelektualnym albo u starszych pacjentów. Terapię standardowo rozpoczyna się od dawki 10 mg raz dziennie. W przeciwieństwie do większości leków przeciwdepresyjnych nagłe zaprzestanie terapii wortioksetyną nie powoduje efektów odstawiennych. Lek jest dobrze tolerowany, a do najczęściej występujących działań niepożądanych wortioksetyny należą przede wszystkim nudności, a także wymioty oraz zaparcia.

Inhibitory monoaminooksydazy

Monoaminooksydaza to enzym (występujący w dwóch formach, MAO-A oraz MAO-B), który odpowiada za rozkład dopaminy, serotoniny i noradrenaliny. Inhibitory monoaminooksydazy (inhibitory MAO) działają antagonistycznie względem niego, tym samym zwiększając stężenie tego neurotransmitera w przestrzeniach międzysynaptycznych. Jedyny dostępny w Polsce inhibitor MAO-B to moklobemid.
Ze względu na poważne działania niepożądane, wymagane restrykcje dietetyczne, interakcje z innymi lekami przeciwdepresyjnymi oraz potencjalne ryzyko wywołania zespołu serotoninowego, inhibitory MAO są lekami stosowanymi rzadko i rozważanymi raczej w przypadku braku innych alternatyw niż jako leczenie drugiego lub trzeciego rzutu. Inhibitory MAO wchodzą w liczne interakcje z TLPD. Z tego względu nie powinny być stosowane łącznie z klomipraminą.

Potencjalnie śmiertelnie niebezpiecznym zdarzeniem jest wystąpienie zespołu serotoninowego, który polega na zbyt mocnym pobudzeniu ośrodkowych i obwodowych receptorów serotoninowych i wynika on z interakcji pomiędzy jednocześnie przyjmowanymi lekami zwiększającymi neurotransmisję serotoniny. Do objawów zespołu serotoninowego należy: lęk, pobudzenie, tachykardia, wysokie ciśnienie oraz sztywność mięśni. Zespół serotoninowy występuje niezwykle rzadko, a liczba stwierdzonych przypadków śmiertelnych nim spowodowanych wyniosła ok. 100–200 na całym świecie.

Stosowanie inhibitorów MAO wymaga restrykcji dietetycznych w postaci unikania pokarmów bogatych w tyraminę, takich jak salami, długodojrzewające sery, ryby (marynowane, wędzone, solone), sos sojowy oraz wina typu wermut. Chociaż najnowsze badania wydają się podważać zasadność tych kroków, ze względu na reputację niebezpiecznych inhibitory MAO w codziennej praktyce są rzadko przepisywaną przez lekarzy, a przez to wydawaną w aptece, grupą leków.

Dziurawiec zwyczajny

Surowcem roślinnym stosowanym w terapii depresji dostępnym bez recepty jest ziele dziurawca zwyczajnego (łac. Hypericum perforatum, Hyperici herba). Badanie przeprowadzone na 340 uczestnikach nie wykazało, aby dziurawiec zwyczajny był skuteczny w terapii ciężkiej postaci depresji. Jednoczesne stosowanie preparatów dziurawca zwyczajnego z LPD zwiększającymi stężenie serotoniny może w teorii prowadzić do wystąpienia zagrażającego życiu zespołu serotoninowego. Ze względu na brak jednoznacznych danych odnośnie do skuteczności tego surowca w terapii umiarkowanej depresji, jak i licznych interakcji z innymi lekami, stosowanie dostępnych bez recepty preparatów zawierających ten surowiec nie powinno być rutynowo rekomendowane.

---

Źródło:
Tuszyński, P.K. (red). Psychiatria okiem farmaceuty. Leki psychotropowe, uzależnienia, choroby i zaburzenia psychiczne, Wydawnictwo Farmaceutyczne, Kraków 2021.