Słów kilka o badaniach klinicznych

W dobie pandemii, obok dominacji w mediach informacji i ocen dotyczących systemu ochrony zdrowia i rozwoju nauk medycznych, trwa również burzliwa dyskusja na temat badań klinicznych. Wysokiej jakości badania kliniczne umożliwiły bezpieczne wprowadzenie na rynek szczepionek przeciw COVID-19, dając nadzieję na poprawę sytuacji epidemiolo-gicznej na świecie. Nie brakuje jednak osób nastawionych sceptycznie do badań klinicznych, szczególnie w kontekście oceny skuteczności nowych szczepionek. Niniejszy artykuł ma przybliżyć pracownikom aptek ogólnodostępnych podstawowe informacje związane z badaniami klinicznymi, które pozostają kluczowe dla rozwoju nauk medycznych.

Z praktycznego punktu widzenia warto zwrócić uwagę na pewne cechy badania klinicznego. Badanie kliniczne zawsze ma charakter prospektywny – po zapadnięciu decyzji o włączeniu pierwszego uczestnika do badania (odpowiednio do grupy kontrolnej lub badanej), następnie zaś podczas kolejnych wizyt pacjenta w ośrodku następuje monitorowanie jego losu pod kątem zarówno skuteczności, jak i bezpieczeństwa zaproponowanego leczenia. Drugim aspektem charakterystycznym dla metodologii badań klinicznych jest cel badania – ocena skuteczności badanej technologii (ang. efficacy).

Już w tym miejscu warto podkreślić, że mówimy o skuteczności terapeutycznej w warunkach badania klinicznego. Ta skuteczność może być jednak różna od skuteczności leczenia w rzeczywistych warunkach klinicznych (dla odróżnienia pojęć definiowanej w języku angielskim jako effectiveness). Różnice te wynikają głównie z samej metodologii badań klinicznych, m.in. stosunkowo wąskich kryteriów włączenia do badania, licznych kryteriów wyłączenia z niego, sposobu analizy danych. Wpływ na to ma również fakt ścisłego monitorowania uczestnika przez badaczy – zarówno w aspekcie dostępności do zasobów systemu ochrony zdrowia, jak i stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez uczestników. Wszystko to wpływa na potrzebę dalszego monitorowania skuteczności leczenia (i bezpieczeństwa); nawet po wprowadzeniu produktu na rynek leków.

Badania kliniczne muszą być prowadzone z poszanowaniem tzw. Dobrej Praktyki Klinicznej (ang. Good Clinical Practice, GCP), która kładzie nacisk m.in. na uzyskanie świadomej zgody uczestnika oraz stawia wymóg otrzymania pozytywnej opinii (zgody) od niezależnej Komisji Bioetycznej przed rozpoczęciem badania. Badanie kliniczne może zostać rozpoczęte tylko w momencie, gdy potencjalna korzyść przeważa nad ryzykiem związanym z badaną technologią. Dobro uczestnika badania jest zawsze najwyższą wartością dla badaczy i sponsora. Niemniej uczestnicy badań klinicznych muszą zdawać sobie sprawę z ryzyka udziału w eksperymencie medycznym, choć – o czym warto pamiętać – ryzyko to zależne jest od rodzaju badań klinicznych i jest zazwyczaj zdecydowanie mniejsze w przypadku tzw. badań niekomercyjnych.

CONSORT – poprawa raportowania zaślepienia i randomizacji

Kolejnym istotnym zagadnieniem jest raportowanie danych pochodzących z badań klinicznych w periodykach naukowych (w formie artykułów oryginalnych). Problemy z ich jasnym, precyzyjnym i dokładnym raportowaniem przyczyniły się do powstania deklaracji CONSORT (ang. Consolidated Standards of Reporting Trials). Jej wprowadzenie w relatywnie krótkim czasie poprawiło jakość tego typu publikacji naukowych.

Dwa obszary skonsolidowanych kryteriów zasługują na szczególną uwagę. Pierwszy to opis procedury zaślepienia. W przypadku badań klinicznych jego najczęstszy model to podwójne zaślepienie, w którym ani członkowie zespołu badawczego (zaślepieni na podstawie protokołu badania), ani uczestnik nie są świadomi przydziału do grupy kontrolnej lub badanej. Innymi słowy nie wiedzą, kto otrzymuje placebo (względnie uznany standard terapeutyczny, komparator), a kto badany produkt. Podejście takie zmniejsza ryzyko błędu systematycznego. Drugim obszarem badań klinicznych, którego raportowanie poprawiło się po wprowadzeniu kryteriów CONSORT, jest opis randomizacji. Poprzez pojęcie randomizacji rozumiemy losowy przydział uczestnika badania do grupy kontrolnej lub grupy badanej. Proces randomizacji, podobnie jak zaślepienie badania, ma prowadzić do zobiektywizowania wyników. Właściwie przeprowadzona randomizacja powinna pozwolić na powstanie porównywalnych – pod względem cech znanych (takich jak płeć, wiek, inne cechy socjodemograficzne, stan kliniczny) i cech nieznanych – grup objętych badaniem: kontrolnej oraz badanej. W praktyce, aby uzyskać porównywalne grupy, osoby projektujące badanie kliniczne muszą uciekać się do zaawansowanych metod randomizacji, np. randomizacji warstwowej czy blokowej.

Nie tylko badania komercyjne…

W większości badań klinicznych sponsor jest podmiot komercyjny. Celem badań sponsorowanych przez szeroko rozumiany przemysł farmaceutyczny jest rejestracja badanego produktu w określonym wskazaniu bądź rozszerzenie wskazań dla leków już znajdujących się w obrocie. Niekomercyjne badania kliniczne mają inny cel: „dane uzyskane w trakcie badania klinicznego niekomercyjnego nie mogą być wykorzystane w celu uzyskania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego, dokonania zmian w istniejącym pozwoleniu lub w celach marketingowych” (Art. 37ia, Ustawa Prawo Farmaceutyczne, Dz.U. 2001 nr 126 poz. 1381). Badania kliniczne tego typu istotnie przyczyniają się do poprawy standardów leczenia pacjentów oraz umożliwiają dostęp do innowacyjnych terapii. Nie bez znaczenia jest również wzrost doświadczenia badaczy i ośrodków biorących udział w niekomercyjnych badaniach klinicznych, których efektem jest wzmocnienie współpracy międzynarodowej i publikacje w prestiżowych periodykach. Tego typu projekty są także odpowiedzią na ograniczoną liczbę komercyjnych badań klinicznych wśród tzw. populacji zaniedbanych, niewystarczająco reprezentowanych w tychże badaniach. Objęcie badaniem klinicznym populacji zaniedbanych pozwala na uzupełnienie wiedzy medycznej, stworzenie nowych standardów opieki i optymalizację procesów terapeutycznych.

Do tej pory w Polsce istniały bariery finansowe do prowadzenia i rozwoju niekomercyjnych badań klinicznych. Z uwagi jednak na powstanie nowej jednostki – Agencji Badań Medycznych (ABM) – pojawiła się możliwość uzyskania finansowania tego typu projektów. Celem ABM jest wspieranie innowacji w obszarze ochrony zdrowia, ze szczególnym naciskiem na rozwój sektora niekomercyjnych badań klinicznych. Jest to również ogromna szansa dla rozwoju polskich uczelni medycznych. Na efekty i wnioski zakontraktowanych badań musimy poczekać, ale już teraz z całą pewnością możemy powiedzieć, że nakreślony kierunek rozwoju niekomercyjnych badań klinicznych przyczyni się do poprawy losu polskich pacjentów.

Badanie kliniczne – definicja ustawowa
Prawo Farmaceutyczne definiuje badanie kliniczne jako „każde badanie prowadzone z udziałem ludzi w celu odkrycia lub potwierdzenia klinicznych, farmakologicznych, w tym farmakodynamicznych skutków działania jednego lub wielu badanych produktów leczniczych, lub w celu zidentyfikowania działań niepożądanych jednego lub większej liczby badanych produktów leczniczych, lub śledzenia wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania jednego lub większej liczby badanych produktów leczniczych, mając na względzie ich bezpieczeństwo i skuteczność” (Art. 2, Ustawa Prawo Farmaceutyczne, Dz.U. 2001 nr 126 poz. 1381).

Niekomercyjne badanie kliniczne – definicja ustawowa
„Jeżeli właścicielem danych uzyskanych w trakcie badania klinicznego jest sponsor będący uczelnią lub federacją podmiotów systemu szkolnictwa wyższego i nauki w rozumieniu ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce lub innym podmiotem posiadającym uprawnienie do nadawania co najmniej stopnia naukowego doktora zgodnie z przepisami tej ustawy, podmiotem leczniczym, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, badaczem, organizacją pacjentów, organizacją badaczy lub inną osobą fizyczną lub prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której celem działalności nie jest osiąganie zysku w zakresie prowadzenia i organizacji badań klinicznych bądź wytwarzania lub obrotu produktami leczniczymi, badanie kliniczne jest badaniem klinicznym niekomercyjnym” (Art. 37ia, Ustawa Prawo Farmaceutyczne, Dz.U. 2001 nr 126 poz. 1381).