Terapia łuszczycy

Dziegcie

Dziegcie to produkt uboczny karbonizacji i destylacji węgla lub różnych gatunków drewna. To najstarsza grupa związków stosowana w terapii łuszczycy. Preparaty na bazie dziegci zawierają proderminę lub liquor carbonis detergens.

Preparaty na bazie tych związków często nie są akceptowane przez pacjentów ze względu na silny, nieprzyjemny zapach, przypominający smołę. Podobnie jak dithranol brudzą odzież i skórę. Mogą również wywoływać podrażnienia i fototoksyczność, a nawet skurcz oskrzeli u pacjentów z astmą. Dziegcie mogą sprzyjać zapaleniom mieszków włosowych.

Ich mechanizm działania opiera się na zahamowywaniu procesów oddychania tkankowego, tym samym zmniejszają liczbę podziałów mitotycznych w warstwie podstawnej naskórka.

Szampony z dodatkiem dziegci polecane są w przypadku łuszczycy owłosionej skóry głowy. Wchodzą też w skład produktów z kortykosteroidami do stosowania miejscowego na skórze.

Podejrzewano je o rakotwórczość, jednak na podstawie badań właściwości te nie zostały udowodnione. Wiemy natomiast, że nie powinno się ich stosować z terapią PUVA (fotochemioterapia, czyli podawanie doustnie psoralenów i naświetlanie skóry promieniowaniem UVA), ponieważ zwiększają ryzyko kancerogenezy.

Ponadto badania pokazują, że dziegcie stosowane w monoterapii nie są skuteczne w łagodzeniu zmian łuszczycowych.

Emolienty

Oprócz preparatów keratolitycznych czy tych na bazie dziegciu farmaceuta może rekomendować preparaty emolientowe do codziennej pielęgnacji. Mają one działanie natłuszczające oraz łagodzące uczucie świądu i pieczenia.

Wykazują właściwości okluzyjne, tym samym ograniczają parowanie wody z powierzchni skóry. Ich regularne stosowanie sprawia, że skóra nie jest przesuszona i nie wykazuje skłonności do pęknięć. Można je stosować bez ograniczeń wiekowych. Kosmetyki z emolientami mogą być stosowanie do łagodnego mycia skóry czy pielęgnacji po kąpieli.

Warto jednak dokładnie analizować skład kosmetyków emolientowych i unikać tych, które zawierają dodatek barwników czy sztucznych aromatów, ponieważ mogą one dodatkowo podrażniać skórę. Niektórzy pacjenci mogą równie nie tolerować takich składników jak EDTA, parabeny, SLS lub SLES czy glikoli. Dobór właściwego emolientu jest sprawą bardzo indywidualną.

Emolienty powinno aplikować się na co najmniej 30 minut przed innymi substancjami w terapii łuszczycy.

Cignolina

Cignolina, czyli inaczej dithranol, to substancja lecznicza, która zmniejsza syntezę DNA i liczbę podziałów mitotycznych w naskórku, zapobiega reakcjom immunologicznym oraz normalizuje podział mitotyczny komórek warstwy podstawnej skóry.

Dithranol stosuje się w formie maści sporządzanych w aptece, najczęściej na podłożu parafinowym, wazelinowym czy na lanolinie. Dodatek niewielkiej ilości kwasu salicylowego (od 0,5% do 1%) zapobiega utlenianiu cignoliny i wydłuża trwałość produktu.

Cignolinę stosuje się w rosnących stężeniach (od 0,5% do 2%) w tzw. terapii minutowej, co oznacza, że maść nakłada się na chorobowe miejsca i zmywa po upływie 30–60 minut. Po zmyciu preparatu zaleca się zastosowanie maści natłuszczającej. Zmycie preparatu z cignoliną nie zmniejsza jej skuteczności w terapii łuszczycy, a zapobiega miejscowym podrażnieniom do poparzeń włącznie. Tych preparatów nie powinno się aplikować na skórę twarzy, a przed rozpoczęciem smarowania warto nałożyć rękawiczki ochronne, aby uniknąć przebarwień dłoni.

Możliwe jest również stosowanie dithranolu bez zmywania go ze skóry, należy wówczas zastosować dużo niższe stężenia i aplikować preparat na noc.

Leki na bazie dithranolu są na ogół niechętnie stosowane przez pacjentów ze względu na konieczność zmycia produktu po pewnym czasie, co utrudnia codzienne stosowanie, np. w warunkach pracy. Ponadto cignolina jest silnie upigmentowana – to intensywnie żółty lub żółtawo-brązowy proszek. W preparatach recepturowych, mimo niewielkiego stężenia, może barwić skórę oraz odzież. Charakteryzuje się również silnym zapachem, który może nie być akceptowany przez część pacjentów.

Pochodne witaminy D3

Do tej grupy związków zaliczamy kalcytriol, kalcypotriol i takalcytol. Ich mechanizm polega na przyłączaniu się do receptora witaminy D, hamowaniu proliferacji naskórka oraz normalizacji różnicowania komórek. Wykazują także działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie syntezy cytokin prozapalnych.

Ich podstawowym działaniem niepożądanym i zagrożeniem dla pacjenta jest wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową. Z tego powodu odchodzi się dzisiaj od stosowania kalcytriolu ze względu na silny efekt hiperkalcemiczny. W porównaniu z tą substancją kalcypotriol i takalcytol wykazują wielokrotnie słabszy wpływ na homeostazę wapniową i nieznacznie oraz przejściowo podnoszą poziom wapnia w surowicy.

Ogromną zaletą tych produktów jest to, że są łatwe w aplikacji, nie posiadają charakterystycznego zapachu ani nie barwią odzieży czy skóry, co oznacza, że będą akceptowane przez pacjentów.
Kalcypotriol można stosować już u dzieci od 6. roku życia, jednak nie należy go stosować na więcej niż 30% powierzchni skóry oraz w dawce większej niż 100 g maści tygodniowo, a u dzieci – 50 g na tydzień. Kalcypotriol aplikuje się dwa razy dziennie, jednak nie należy nanosić go na twarz, fałdy skórne, pachy czy pachwiny, ponieważ może dojść do podrażnień.

Kalcypotriol może być kojarzony z glikokortykosteroidami lub fototerapią.

Takalcytol z kolei może być stosowany na twarz czy owłosioną skórę głowy, jednak nie powinno się nim smarować większej powierzchni niż 10% i stosować więcej niż 35 g maści tygodniowo. Używa się go raz dziennie, ale nie jest polecany u młodszych pacjentów (poniżej12. roku życia). Promieniowanie UV go unieczynnia.

Efekty terapeutyczne dla pochodnych witaminy D3 mogą pojawić się dopiero po kilku tygodniach kuracji, o czym warto poinformować pacjenta, aby nie zniechęcał się do ich stosowania.

Kortykosteroidy miejscowe

Kortykosteroidy są wygodne w stosowaniu i szybko przynoszą korzystny efekt terapeutyczny. Z tego względu pacjenci chętnie po nie sięgają. Niestety, zbyt częste stosowanie tych preparatów sprawia, że remisje choroby są krótkie, a okresy zaostrzeń coraz silniejsze.

Kortykosteroidy dostępne są w formie maści i kremów.

Warto wiedzieć, że maści polecane są na zmiany suche i nadmiernie zrogowaciałe, ponieważ sprzyjają zachowaniu wody w chorobowo zmienionej tkance oraz ułatwiają penetrację leku.

Kremy z kolei poleca się na okolice zgięciowe, gdzie skóra nadmiernie się poci, a także do zmian wysiękowych. Dostępne są jeszcze lotiony i żele, które przeznaczone są do owłosionej skóry głowy.
Niektóre kortykosteroidy (o słabym działaniu) wolno stosować nawet na miejsca intymne, fałdy skórne i błony śluzowe.

Niestety, kortykosteroidy nie są pozbawione działań niepożądanych. Im dłużej są stosowane i im większa powierzchnia skóry, tym większe ryzyko działań ogólnoustrojowych. Steroidy powodują również ścieńczenie skóry, teleangiektazje, przebarwienia, rozstępy, atrofię naskórka i skóry właściwej, a także trądzik posteroidowy.

Inhibitory kalcyneuryny

Do tej grupy należy takrolimus i pimekrolimus. Ich wskazania to terapia atopowego zapalenia skóry, jednak w terapii łuszczycy również bywają stosowane jako off label. Poprzez oddziaływanie na limfocyty T hamują syntezę cytokin prozapalnych i obniżają nadmierną proliferację keratynocytów.
Stosuje się je dwa razy dziennie. Nadają się do aplikacji na twarz i fałdy skórne. Wykazują wysoką skuteczność w remisji zmian właśnie na tych obszarach.

Podejrzewa się je o działanie kancerogenne i zwiększone ryzyko wystąpienia chłoniaków, jednak jak dotąd, nie zostało to potwierdzone w badaniach klinicznych.

Retinoidy miejscowe

Przedstawicielem tej grupy jest tazaroten, który zewnętrznie stosowany jest w stężeniu 0,05% i 0,1%. Substancja ta hamuje również nadmierną proliferację keratynocytów, normalizuje ich różnicowanie oraz wygasza ekspresję czynników prozapalnych.

Może być stosowany w monoterapii, w skojarzeniu z kortykosteroidami lub fototerapią.

Jest wygodny w aplikacji i stosuje się go raz dziennie, ale nie należy przekraczać 20% powierzchni skóry. Retinoidów nie wolno stosować u dzieci i osób poniżej 18. roku życia. Jest również bezwzględnie przeciwwskazany u kobiet w ciąży, a kobiety w wieku rozrodczym podczas jego stosowania powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji.

---

Źródła:
https://www.ptfarm.pl/pub/File/Farmacja%20Polska/2009/9/10%20%20Farmakoterapia%20luszczycy.pdf, stan z dn. 19.11.2024.
https://www.ptfarm.pl/download/?file=File%2FFarmacja+Polska%2F2023%2F2%2F04_SZ_Luszczyca_1_n.pdf, stan z dn. 19.11.2024.
https://podyplomie.pl/dermatologia/30910,leki-jako-czynnik-indukujacy-i-zaostrzajacy-luszczyce, stan z dn. 19.11.2024.
https://www.lekwpolsce.pl/download.php?dokid=520bdf5dc3ad6&preview=1, stan z dn. 19.11.2024.