Witamina D3 i jej suplementacja wiosną

Działanie witaminy D3 zdecydowanie wykracza poza jej wpływ na układ kostny. Suplementacja zalecana jest również wiosną, gdyż standardowa dieta nie dostarcza wystarczającej ilości witaminy D3.

Spośród wszystkich witamin ta niewątpliwie wiedzie prym w kwestii ilości i różnorodności poświęcanych jej badań. Mowa oczywiście o witaminie D3. W klasycznym ujęciu uważana była jedynie za czynnik związany z prawidłowym funkcjonowaniem układu kostnego. W świetle obecnej wiedzy wiadomo już, że regulacja gospodarki mineralnej to zaledwie ułamek jej funkcji. Wywiera ona bowiem wpływ na wiele narządów (receptory dla aktywnej formy witaminy D3 obecne są m.in. w kardiomiocytach, neuronach czy komórkach układu immunologicznego). Można więc powiedzieć, że doustna suplementacja witaminą D3 jest ważna nie tylko w ramach profilaktyki krzywicy u dzieci czy osteomalacji oraz osteoporozy u dorosłych, ale również w szeregu innych chorób. Na niezwykle długiej liście skutków jej niedoboru znajdują się obniżona odporność, depresja, nadciśnienie, a nawet niektóre nowotwory. Naturalna, w aspekcie opieki farmaceutycznej, wydaje się więc konieczność uświadamiania pacjentom, jak znaczącą rolę odgrywa witamina D3 oraz jak istotne jest rozsądne zapobieganie ewentualnym jej deficytom (oczywiście bez popadania w skrajność, tak jak miało to miejsce w przypadku witaminy C, która błyskawicznie zyskała wśród pacjentów opinię remedium na wszystko). Temat nabiera szczególnego znaczenia wczesną wiosną, kiedy pacjenci zaczynają podawać w wątpliwość zasadność suplementacji witaminy D3… W końcu dni coraz dłuższe i ekspozycja na słońce większa. Czy to słuszne myślenie? Co warto podkreślić w rozmowie z wątpiącym pacjentem?

Plejotropowe działanie witaminy D₃

Ten wątek, jedynie zarysowany we wstępie, warto rozwinąć. Jest to bo- wiem zagadka na miarę ekscentrycznego, ale genialnego doktora House’a (swoją drogą Hugh Laurie jest w tej roli niesamowity). Jedna witamina, a tyle możliwości… Oczywiście najważniejszą i najlepiej poznaną funkcją jest regulacja gospodarki wapniowo-fosforanowej. Obecnie dyskutuje się jednak coraz więcej na temat jej właściwości immunomodulujących (makrofagi, limfocyty T i B mają zdolność do odpowiedzi na kalcytriol, co sugeruje, że witamina D3  funkcjonuje w układzie immunologicznym jako czynnik parakrynny) czy działania przeciwnowotworowego (związanego ze zdolnością do hamowania proliferacji oraz regulacji różnicowania się komórek). Sugeruje się też, że suplementacja witaminą D3 zmniejsza, na drodze rozmaitych mechanizmów, ryzyko sercowo-naczyniowe. Jednym z ważniejszych jest redukcja wydzielania reniny przez hamowanie ekspresji jej genu, co powoduje z kolei obniżenie aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron. Odkryto także obecność receptorów dla witaminy D3 w strukturach mózgu, które uczestniczą w procesach regulacji emocji i nastroju (hipokamp, podwzgórze). Ostatnie lata przyniosły również informacje o roli witaminy D3 w autoimmunologicznych chorobach tarczycy, zwłaszcza zmianach o charakterze Hashimoto. Zaobserwowano bowiem zależność pomiędzy stężeniem witaminy D3 a mianem przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej. Tak naprawdę pola zainteresowań naukowców i potencjalne korzyści płynące z utrzymywania odpowiedniego poziomu witaminy D3 w organizmie można mnożyć. Niedobór witaminy D3 ocenia się poprzez oznaczenie stężenia w osoczu 25-hydroksycholekalcyferolu [25(OH)D], który koreluje z rzeczywistym stanem zaopatrzenia organizmu w witaminę D3. To dobrze, że jest taka możliwość, gdyż objawy niedoboru mogą być mało specyficzne (bóle kostno-mięśniowe, zmęczenie, obniżenie nastroju).

Jakie są wskazania do oznaczenia 25(OH)D?

Pomimo częstego występowania niedoboru witaminy D3 nie jest zasadne powszechne wykonywanie oznaczenia stężenia 25(OH)D w surowicy jako badania przesiewowego, gdyż jest ono najzwyczajniej w świecie nierefundowane i drogie. Takie badanie jest jednak konieczne u osób z grupy wysokiego ryzyka, do których należą pacjenci narażeni na deficyt witaminy D3 (niektóre choroby przewodu pokarmowego, zaburzenia czynności wątroby, niewydolność nerek, przyjmowanie pewnych leków) lub nadwrażliwi na witaminę D3. W tym ostatnim przypadku szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z niektórymi chorobami nowotworowymi, u których dochodzi do zwiększonej syntezy aktywnej formy witaminy D3, czego konsekwencją jest nadwrażliwość na standardowe dawki. Wskazaniem do oznaczenia 25(OH)D we krwi jest również monitorowanie leczenia niedoboru. Oznaczenie zazwyczaj wykonuje się 3 miesiące po rozpoczęciu terapii, a po uzyskaniu optymalnego stężenia w surowicy – co 6 miesięcy. Badanie nie wymaga specjalnego przygotowania i można je wykonać o dowolnej porze dnia. Pacjent nie musi być na czczo. Należy zwrócić uwagę na jednostki, w jakich wyrażone jest stężenie 25(OH)D w surowicy (1 ng/ml = 2,5 nmol/l), i odnieść do stosownej normy. Liczba doniesień o toksyczności witaminy D3 w porównaniu z obszerną literaturą dotyczącą szkodliwych następstw jej niedoboru jest znikoma. Objawy toksyczności związane są z hiperkalcemią oraz hiperkalciurią i mogą wystąpić przy niekontrolowanej, nadmiernej podaży witaminy D3.

Czy doradzać wiosenną suplementację?

Źródłami witaminy D3 są endogenna synteza i podaż drogą pokarmową. Kluczowa jest jednak własna produkcja. Wiadomo jednak, że aby do niej doszło, potrzebna jest ekspozycja na światło słoneczne. W przypadku długiej ekspozycji na słońce uruchamiają się procesy degradacyjne i powstają nieaktywne związki, co zapobiega toksycznemu nagromadzeniu się witaminy D3 w organizmie. Wraz z wiekiem zdolność skóry do produkcji witaminy D3 słabnie, ponieważ obniża się stężenie jej prekursora. Innymi czynnikami sprzyjającymi niedoborowi witaminy D3 są: zmniejszone wchłanianie tłuszczów, np. w chorobie Crohna, chroniczne choroby wątroby i nerek, otyłość (prawdopodobnie tłuszcz tkanki podskórnej magazynuje witaminę D3 i ogranicza syntezę jej metabolitów). Do obniżenia zasobów witaminy D3 w organizmie przyczyniają się też niektóre leki. Należą do nich stosowane długoterminowo glikokortykosteroidy, leki przeciwpadaczkowe i rifampicyna. Wielu pacjentów błędnie zakłada, że sama dieta może dostarczyć odpowiednią ilość witaminy D3. Tymczasem jej zawartość w większości produktów spożywczych (z wyjątkiem tłustych ryb, takich jak łosoś, makrela czy tuńczyk) jest śladowa. Dla większości z nas głównym źródłem tej witaminy jest synteza skórna pod wpływem ekspozycji na światło słoneczne. Należy jednak zaznaczyć, że powszechne dziś stosowanie kremów z filtrami przeciwsłonecznymi może dość znacznie redukować jej wydajność. Poza tym, w naszej strefie geograficznej synteza skórna zachodzi od kwietnia do września, przy zapewnieniu 15-minutowej ekspozycji na słońce 18% powierzchni ciała (odsłonięte przedramiona i częściowo nogi) w godz. 10-15. Warto przeprowadzić z pacjentem wywiad, czy takie warunki są odpowiednio często spełniane. Bywa, że pacjent w kluczowych godzinach częściej przebywa w pomieszczeniach zamkniętych (szkoły, zakłady pracy) niż na świeżym powietrzu. Poza tym trzeba jeszcze wyważyć pomiędzy korzyściami wynikającymi z ekspozycji na słońce, która to zabezpiecza odpowiedni stan zaopatrzenia w witaminę D3, a ryzykiem wystąpienia raka skóry.'

Podsumowanie

Działanie witaminy D3 zdecydowanie wykracza poza jej wpływ na nasz układ kostny, a pacjenci często nie są tego świadomi. Suplementacja witaminą D3 jest zasadna również wiosną. Gdzie szukać informacji dotyczących szczegółowych norm? Otóż do niedawna temat wyczerpywały trzy oddzielne dokumenty (rekomendacje dla Polski, dla Europy Środkowej i zalecenia globalne). Niby podobne, ale jednak różniły się zaleceniami. W 2017 roku powołano zespół ekspertów, których zadaniem było opracowanie nowych, odpowiednich dla populacji polskiej, zaleceń. Dokument ten pojawił się w 2018 roku. Warto te zalecenia przejrzeć i starać się doradzać pacjentom indywidualnie.

Tekst opublikowany w numerze 2/2019 czasopisma Recepta