Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Leki biologiczne w terapii WZJG

Jakie badania należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia?

Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest przeprowadzenie badań wykluczających przeciwwskazania, takich jak: testy na WZW B/C, HIV, gruźlicę, choroby nowotworowe oraz podstawowe badania laboratoryjne. Monitoring kontynuuje się w trakcie terapii. Leki biologiczne podawane są głównie w formie kroplówek w warunkach szpitalnych, pod stałą kontrolą personelu medycznego. Niektóre preparaty można aplikować poprzez wstrzyknięcia podskórne, które po odpowiednim przeszkoleniu pacjent może wykonywać samodzielnie w domu.

Terapia może wiązać się z działaniami niepożądanymi, takimi jak:

• reakcje miejscowe (zaczerwienienie, świąd, obrzęk, ból);
• reakcje ogólnoustrojowe (od łagodnych objawów po ciężkie reakcje alergiczne);
• zwiększone ryzyko infekcji (zarówno pospolitych, jak i reaktywacji poważnych zakażeń);
• potencjalne ryzyko rozwoju nowotworów skóry;
• możliwe powikłania dotyczące układu krążenia, wątroby, stawów i układu nerwowego.
• Ze względu na dynamiczny rozwój tej metody leczenia i wprowadzanie nowych preparatów konieczne są dalsze badania nad długoterminowym bezpieczeństwem terapii biologicznej.

Do programów lekowych włączono praktycznie wszystkie nowe cząsteczki, a szczególnie znaczące było dodanie upadacytynibu do programu B.32, co wzbogaciło możliwości leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna, w przypadku której wybór terapii był dotychczas bardziej ograniczony niż w WZJG.

Zmiany w programach lekowych

Ostatnie zmiany w programach lekowych dla chorób zapalnych jelit przyniosły wiele istotnych korzyści dla pacjentów. Do programów lekowych włączono praktycznie wszystkie nowe cząsteczki, a szczególnie znaczące było dodanie upadacytynibu do programu B.32, co wzbogaciło możliwości leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna, w przypadku której wybór terapii był dotychczas bardziej ograniczony niż w WZJG.

Kluczową zmianą było złagodzenie kryteriów włączenia do programu. Znacznie obniżono progi dotyczące ciężkości choroby, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. To długo oczekiwana zmiana, gdyż wcześniejsze kryteria były zbyt restrykcyjne, co negatywnie wpływało na stan zdrowia pacjentów i było nieekonomiczne. Obecnie kryteria włączenia w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna są zbliżone do standardów europejskich. Podobne złagodzenie kryteriów nastąpiło w przypadku WZJG, co umożliwia szybsze rozpoczęcie terapii.

Istotnym postępem było też wydłużenie czasu terapii w programach lekowych. Obecnie nie ograniczamy się do rocznego czy 2-letniego okresu leczenia, ale kontynuujemy je do momentu utraty odpowiedzi na leczenie. Dodatkowo zniesiono ograniczenia dotyczące leku pierwszego wyboru, co pozwala lepiej dostosować terapię do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Nowe cząsteczki w leczeniu chorób zapalnych jelit

Na szczególną uwagę zasługują dwie nowe cząsteczki: mirikizumab w leczeniu WZJG oraz risankizumab w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna. Oba leki, działając przez podjednostkę p19 interleukiny 23, wykazują większą selektywność niż ustekinumab, co przekłada się na lepszy profil bezpieczeństwa. Mirikizumab wyróżnia się szybkim działaniem przeciwzapalnym i skutecznie zmniejsza urgencję, co poprawia komfort życia pacjentów. Nowe terapie biologiczne charakteryzują się też korzystnym profilem farmakokinetycznym, rzadko wymagają eskalacji dawki w terapii podtrzymującej. Mirikizumab otrzymał już pozytywną rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Obecnie trwają negocjacje cenowe z Ministerstwem Zdrowia, których pomyślne zakończenie może otworzyć drogę do refundacji tego leku. Przemawiają za tym zarówno potwierdzona w badaniach klinicznych wysoka skuteczność nowych terapii, jak i fakt, że ich wprowadzenie nie generuje dodatkowych kosztów, a jednocześnie poszerza możliwości indywidualizacji leczenia. W świetle tych argumentów objęcie refundacją nowych preparatów wydaje się uzasadnionym rozwiązaniem systemowym.

Inhibitory JAK (jakiniby)

Kinazy janusowe (JAK1, JAK2, JAK3, Tyk2) są kluczowe w sygnalizacji komórkowej, aktywując białka STAT, które regulują geny odpowiedzi zapalnej i immunologicznej. Jakiniby, hamując szlak JAK/STAT, modulują działanie cytokin i wpływają na choroby autoimmunologiczne oraz zapalne. Są pierwszymi doustnymi lekami dla nieswoistych chorób zapalnych jelit, bez immunogenności charakterystycznej dla terapii biologicznych.

Upadacitinib (Rinvoq), wskazany do leczenia umiarkowanego i ciężkiego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) oraz choroby Leśniowskiego-Crohna, stosuje się raz dziennie, zarówno w indukcji, jak i w podtrzymaniu remisji. Najczęstszym działaniem niepożądanym są infekcje górnych dróg oddechowych (u 20% pacjentów). Choć jakiniby wiążą się z ryzykiem poważnych powikłań (np. sercowo-naczyniowych, nowotworów) selektywność upadacitinibu może zmniejszać te efekty w porównaniu ze starszymi lekami z tej grupy.

Modulatory sfingozyno-1-fosforanu (S1P)

Sfingozyno-1-fosforan (S1P) to lipid pełniący funkcję sygnałową poprzez receptory S1PR (S1PR1-5). Szczególnie ważny w chorobach zapalnych jelit jest receptor S1PR1, wpływający na dojrzewanie i uwalnianie limfocytów.

Etrasimod (Velsipity), modulator S1P, zmniejsza migrację limfocytów do miejsc zapalnych, co ma znaczenie w terapii WZJG. W porównaniu z dostępnym ozanimodem (Zeposia) etrasimod może oferować lepsze opcje terapeutyczne w określonych przypadkach.

Wprowadzenie tych nowych opcji terapeutycznych jest szczególnie cenne w kontekście długotrwałego leczenia, gdy często zachodzi potrzeba zmiany leków. Ponieważ nie wszyscy pacjenci odpowiadają na wszystkie dostępne terapie, szerszy wachlarz możliwości pozwala na lepsze dostosowanie leczenia do indywidualnych potrzeb.

Czy leki biologiczne można stosować w ciąży?

Pewnym ograniczeniem pozostają rozbieżności między charakterystykami produktów leczniczych a najnowszymi badaniami naukowymi. Przykładowo badania potwierdzają bezpieczeństwo stosowania infliksymabu, wedolizumabu i ustekinumabu w ciąży, jednak tylko wedolizumab ma to oficjalnie zapisane w ChPL, co ogranicza możliwości terapeutyczne dla kobiet w ciąży.

Dietoterapia WZJG

Istotnym elementem terapii jest odpowiednia dieta. Pacjenci powinni unikać niepasteryzowanych produktów mlecznych, surowego mięsa i jaj, a także ograniczyć spożycie czerwonego i przetworzonego mięsa oraz produktów bogatych w FODMAP. Zaleca się natomiast regularne spożywanie ryb morskich i produktów fermentowanych. Co ważne, dieta powinna być zindywidualizowana, gdyż tolerancja poszczególnych produktów może się różnić u poszczególnych pacjentów.

Chorzy wymagają regularnego monitorowania. Począwszy od 8. roku choroby powinni poddawać się regularnym kolonoskopiom. Konieczna jest też regularna kontrola parametrów krwi, funkcji wątroby i poziomu kreatyniny.

WZJG może prowadzić do różnych powikłań, zarówno jelitowych, jak i pozajelitowych. Do najczęstszych należą polipowatość zapalna, ostre rozdęcie okrężnicy, perforacja jelita, krwotoki, zwężenia i choroby odbytu. Istotnie zwiększone jest też ryzyko rozwoju raka jelita grubego. Wśród powikłań pozajelitowych występują problemy układu kostno-stawowego, wątroby i dróg żółciowych, zmiany skórne, oczne i naczyniowe.

Choć WZJG jest chorobą nieuleczalną, przy właściwym leczeniu ma stosunkowo niewielki wpływ na długość życia pacjentów. Kluczowe znaczenie ma regularne monitorowanie stanu zdrowia i ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich. Współczesna medycyna oferuje coraz skuteczniejsze metody kontrolowania choroby, pozwalające większości pacjentów na prowadzenie względnie normalnego życia.

---

Źródła

1. Bassotti G., Antonelli E., Villanacci V. i wsp. Gastrointestinal motility disorders in inflammatory bowel diseases. World J. Gastroenterol. 2014 Jan 7; 20(1): 37–44.
2. Hebzda et al. Postępy w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit – leki biologiczne. Chirurgia Po Dyplomie, 2021.
3. Tarka K. Terapia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u dzieci. Farm Pol, 2017, 73(5): 271–274.
4. Zeposia – charakterystyka produktu leczniczego. Dostępne na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/zeposia-epar-product-information_en.pdf, stan z dnia 27.08.2024.
5. European Medicines Agency – Velsipity. Dostępne na: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/velsipity, stan z dnia 18.11.2024.
6. Velsipity – charakterystyka produktu leczniczego. Dostępne na: https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2024/20240216161575/anx_161575_pl.pdf, stan z dnia 18.11.2024.
7. European Medicines Agency – Zeposia. Dostępne na: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/zeposia, stan z dnia 18.11.2024.