ZASTOSOWANIE β-BLOKERÓW W NIEWYDOLNOŚCI SERCA

β-blokery hamują kompetycyjnie receptory β-adrenergiczne, a tym samym zmniejszają działanie adrenaliny i noradrenaliny. β-blokery dzieli się na trzy grupy:

1. Nieselektywne β-blokery działające zarówno na receptory β₁ w ser- cu, jak i receptory β₂;
2. β ₁-selektywne;
3. β-blokery o dodatkowych właściwościach.

Selektywność β₁ jest tylko relatywna, nie absolutna, w związku z tym także przy selektywnych β-blokerach mogą pojawić się działania niepożądane w oskrzelach, wątrobie i naczyniach. Silną selektywność wobec receptorów β₁ wykazują bisoprolol i metoprolol. Z kolei karwedilol nie wykazuje selektywności względem receptorów β₁, jednak ma działanie naczyniorozszerzające.

Leki β-adrenolityczne (β-blokery) należy stosować u wszystkich chorych z objawową niewydolnością serca i frakcją wyrzucania lewej komory (LVEF) £ 40%, chyba że są przeciwwskazane lub źle tolerowane. Zastosowanie β-adrenolityków poprawia czynność komór i samopoczucie chorych, zmniejsza liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca i poprawia przeżycie. Gdy jest to możliwe u pacjentów hospitalizowanych, leczenie β-adrenolitykiem należy rozpocząć przed ich wypisaniem ze szpitala.

W leczeniu niewydolności mięśnia sercowego zaleca się stosowanie wyłącznie bisoprololu, karwedilolu, metoprololu o przedłużonym działaniu i nebiwololu. Główne badania oceniające β-adrenolityki przeprowadzono u pacjentów z utrzymującymi się objawami i trwale obniżoną frakcją wyrzutową (EF), mimo leczenia inhibitorem IKA oraz, w większości przypadków, lekiem moczopędnym. Uzgodniono, że te sposoby terapii wzajemnie się uzupełniają oraz że zarówno β-adrenolityki, jak i inhibitory IKA należy włączyć możliwie jak najszybciej po rozpoznaniu niewydolności serca. Wynika to częściowo z faktu, że inhibitory IKA łagodnie wpływają na niekorzystną przebudowę lewej komory, podczas gdy zastosowanie β-adrenolityków często prowadzi do istotnej poprawy frakcji wyrzutowej (EF). Ponadto, β-adrenolityki, przeciwdziałając niedokrwieniu, skutecznie zmniejszają ryzyko nagłej śmierci sercowej i prowadzą do szybkiego zmniejszenia śmiertelności całkowitej. Terapię β-adrenolitykami należy zwykle rozpoczynać u chorych stabilnych i jedynie z dużą ostrożnością u ostatnio zdekompensowanych (tylko w warunkach szpitalnych). Leczenie powinno być stopniowe, aby ograniczyć działania niepożądane leków. Dotyczy to zwłaszcza niewydolności, ponieważ tutaj dodatkowe obniżenie wydajności serca może prowadzić do wzrostu jego niewydolności. U chorych przyjętych do szpitala z powodu zaostrzenia niewydolności serca konieczne może być zmniejszenie dawki β-adrenolityku. W sytuacjach trudnych można rozważyć czasowe odstawienie leku. Należy wdrożyć ponownie leczenie z użyciem małych dawek i powoli je zwiększać tak szybko, jak na to pozwoli stan kliniczny, najlepiej przed wypisaniem ze szpitala. W tabeli 4 przedstawiono zalecenia dotyczące stosowania leków β-adrenolitycznych w terapii niewydolności mięśnia sercowego.

Stosowanie β-blokerów wiąże się z możliwością wystąpienia działań niepożądanych:

• Pożądany efekt polegający na ochronie mięśnia sercowego przed nadmierną pracą powoduje jednocześnie ograniczenie jego ogólnej wydolności. Aktywność sportowa może być wtedy znacznie utrudniona.
• Objawowe niedociśnienie – często mija z czasem; należy rozważyć zmniejszenie dawki innych leków obniżających ciśnienie (z wyjątkiem IKA/ARB), takich jak leki moczopędne, azotany. Bezobjawowy spadek ciśnienia nie wymaga interwencji.
• Zaostrzenie niewydolności serca – zwiększyć dawkę leku moczopędnego (zwykle konieczne na ograniczony czas) i kontynuować leczenie β-adrenolitykiem (najczęściej w zmniejszonej dawce), jeśli to możliwe.
• Nadmierna bradykardia – wykonać EKG lub gdy zachodzi taka konieczność, przeprowadzić monitorowanie ambulatoryjne w celu wykluczenia bloku serca. Rozważyć odstawienie wcześniej podawanych glikozydów naparstnicy. Może zaistnieć konieczność zmniejszenia dawki β-adrenolityka, a nawet jego odstawienia.
• Niepożądane blokowanie receptorów β2-adrenergicznych prowadzi do zaburzeń ukrwienia, impotencji, zimnych kończyn, zwężenia oskrzeli i obniżenia poziomu glukozy we krwi.
• Mogą pojawić się dolegliwości żołądkowo-jelitowe.
• Zaobserwowano także  przypadki  występowania:  małopłytkowości, zmian nastroju, koszmarów sennych, splątania, omamów, nasilenia niewydolności serca, niedociśnienia ortostatycznego, objawów Raynauda, skurczu oskrzeli u osób z astmą oskrzelową obecnie lub w wywiadzie.

Przeciwwskazania do stosowania β-blokerów:

• Astma oskrzelowa (przewlekła obturacyjna choroba płuc nie stanowi przeciwwskazania).
• Blok II i III stopnia, zespół chorego węzła zatokowego (bez wszczepionego na stałe rozrusznika), bradykardia zatokowa < 50 uderzeń na min).
• Zaburzenia rytmu serca polegające na zwolnieniu przepływu między przedsionkami a komorami impulsu elektrycznego pobudzającego serce do pracy – są to tzw. bloki przewodzenia przedsionkowo-komorowego (bloki AV).
• Zespół metaboliczny, stany przedcukrzycowe i cukrzyca – to przeciwwskazania względne.
• Choroby tętnic obwodowych, np. miażdżyca tętnic kończyn dolnych.

Omawiając bezpieczeństwo stosowania β-blokerów, należy podkreślić możliwość wystąpienia interakcji z innymi jednocześnie stosowanymi lekami. Równoległe podawanie β-adrenolityków z antagonistami wapnia z grupy benzotiazepiny (diltiazem) oraz lekami przeciwarytmicznymi klasy I (dizopiramid, chinidyna, prokainamid) może powodować wystąpienie zaburzeń automatyzmu oraz przewodnictwa przedsionkowokomorowego lub nasilać działanie kardiodepresyjne i może być przyczyną występowania poważnych działań niepożądanych, stąd też stosowanie i.v. antagonistów wapnia równolegle lub w ciągu 48 godz. od odstawienia β-adrenolityków jest przeciwwskazane. Równoczesne przyjmowanie metylodopy lub klonidyny może spowodować bradykardię i nadmierny spadek ciśnienia tętniczego. Równoległe stosowanie z nifedypiną może doprowadzić do wystąpienia niedociśnienia tętniczego i objawów niewydolności serca u osób z utajoną niewydolnością serca. β-adrenolityki mogą osłabiać działanie sympatykomimetyków rozszerzających oskrzela, dlatego konieczne może być stosowanie większych dawek tych leków. Donoszono o występowaniu znacznego zwiększenia ciśnienia tętniczego u osób leczonych β-adrenolitykami, które otrzymały preparaty zawierające agonistów receptorów α (także w postaci kropli do nosa). Ponadto, β-adrenolityki mogą nasilać działanie innych leków obniżających ciśnienie tętnicze oraz leków hipoglikemizujących i insuliny. Stąd też istnieje ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Z kolei niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą osłabić działanie hipotensyjne β-adrenolityków, ponieważ NLPZ podwyższają ciśnienie tętnicze, zwiększają retencję sodu i obwodowy opór naczyń. Dodatkowe leki przeciwnadciśnieniowe nasilają działanie obniżające ciśnienie tętnicze.

Podsumowanie

β-blokery to duża grupa leków o bardzo szerokim zastosowaniu. W kardiologii wykorzystywane są w leczeniu nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, zaburzeń rytmu serca oraz jego niewydolności. W terapii niewydolności należą do tzw. standardowego leczenia chorych, obok inhibitorów konwertazy angiotensyny. W leczeniu nie- wydolności mięśnia sercowego stosowane są bisoprolol, metoprolol, karwedilol oraz nebiwolol. Niezwykle istotne jest to, że chorym po zawale lub z niewydolnością serca leki te wydłużają życie.

Źródło:

• W. Kostowski. Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. 2006, PZWL. 2 W. Janiec, J. Krupińska. Farmakodynamika. Podręcznik dla studentów farmacji. 2005, PZWL.
• Wytyczne ESC dotyczące rozpoznania oraz leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Kardiologia Polska. 2012; 70, supl. II: 101–176.
• http://www.mp.pl/artykuly/10250,kardiowybiorcze-leki-beta-ad-renolityczne-z-wewnetrzna-aktywnoscia-sympatykomimetycz-na-leki-o-dodatkowych-korzystynch-wlasciwosciach, stan z dnia 20.06.2019.

Tekst opublikowany w numerze 4/2019 czasopisma Recepta