Zastosowanie leku recepturowego w terapii popromiennego zapalenia skóry (cz. 1). Preparaty o działaniu regenerującym

Radioterapia jest jedną z podstawowych metod nieoperacyjnego leczenia nowotworów. Do jej działań niepożądanych należy m.in. popromienne zapalenie skóry. Ważnym etapem postępowania w terapii odczynów popromiennych jest wdrożenie odpowiedniej pielęgnacji i leczenia zmian w obrębie uszkodzonych tkanek, co ułatwia właściwie dobrany skład leku recepturowego.

Radioterapia jest metodą miejscowego leczenia nowotworów wykorzystującą energię promieniowania jonizującego. Stosowana jest samodzielnie bądź stanowi integralną część terapii skojarzonej z chirurgią czy chemioterapią. Z uwagi na lokalizację źródła promieniowania względem pacjenta wyróżnia się dwa rodzaje radioterapii: teleradioterapię (źródło promieniowania umieszczone jest w odległości 80–100 cm od pacjenta) i brachyterapię (źródło promieniowania umieszcza się w guzie lub jego sąsiedztwie). Należy mieć na uwadze, że w trakcie leczenia niszczone są nie tylko komórki nowotworowe, ale również zdrowe tkanki okalające obszar napromieniowany, ponadto promieniowanie jonizujące zaburza równowagę między procesem utraty komórek warstwy rogowej a różnicowaniem i dojrzewaniem komórek w warstwie podstawnej naskórka [1, 2]. Szacuje się, że większość pacjentów poddawanych radioterapii (ok. 90%) odczuwa zależne od dawki objawy popromienne manifestujące się na skórze w postaci rumienia, przesuszenia, łuszczenia (również wilgotnego) naskórka czy owrzodzenia, czemu towarzyszyć mogą infekcje bakteryjne i grzybicze oraz dolegliwości bólowe. Przewlekłe zmiany prowadzą do zaniku struktur gruczołowych oraz mieszków włosowych w skórze, wzrostu ilości kolagenu oraz uszkodzenia struktur w skórze właściwej. Zaburzenia te określane są mianem popromiennego zapalenia skóry (łac. radiodermatitis). Intensywność reakcji zależy od dawki przyjętego promieniowania, a na stopień zmian ma również wpływ lokalizacja naświetlania. W miejscach, gdzie skóra jest cienka (twarz, pachy) lub gdzie stykają się dwie powierzchnie (piersi, krocze) oraz w strefach uprzednich urazów skóry (oparzenia, blizny), dochodzi do spotęgowania uszkodzenia pod wpływem promieniowania jonizującego [1–3].
W zależności od czasu pojawienia się zmian odczyny dzieli się na wczesne (występujące podczas leczenia lub zaraz po jego zakończeniu) i późne (które pojawiają się po kilku miesiącach od zaprzestania radioterapii). Odczyny wczesne, pod warunkiem stosowania odpowiedniego leczenia wspomagającego, zazwyczaj ustępują i nie powodują trwałych uszkodzeń. Początkowo towarzyszy im nadmierna suchość skóry, zaburzenia pigmentacji i rumień na skutek uszkodzenia gruczołów łojowych, potowych i mieszków włosowych oraz nadmiernej stymulacji komórek barwnikowych i zwiększonego wyrzutu cytokin prozapalnych, a w dalszej kolejności suche złuszczanie naskórka na skutek uszkodzenia keratynocytów warstwy podstawnej naskórka, które przechodzi w łuszczenie „mokre” w związku obecnością surowiczego wysięku. Odczyny późne zazwyczaj są trwałe (zmiany o charakterze atrofii) i oporne na leczenie, ze względu na niszczenie populacji fibroblastów (komórki o niskim indeksie proliferacyjnym) oraz resorpcję włókien kolagenowych, przez co skóra staje się mniej elastyczna, pojawiają się zgrubienia, włóknienie oraz obrzęki. W przypadkach ciężkiego popromiennego zapalenia skóry ekspozycja na kolejne dawki frakcyjne utrudnia wzrost komórek, a co za tym idzie, zakłóca gojenie i prowadzi do powstania owrzodzeń. Przy ekspozycji pacjenta na duże dawki promieniowania wtórnie może dojść do martwicy skóry [1–3].

Oparzenia popromienne (nasilenie odczynu popromiennego) definiuje się w stopniach od I do V wg skali National Cancer Institute – Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI CTCAE) [4]:

I° – słaby rumień, skóra jest sucha, zaczyna się łuszczyć
II° – zaczerwienienie, w fałdach i zgięciach skóra łuszczy się „na mokro”
III° – wilgotne złuszczanie na całym obszarze, ból, krwawienie przy lekkich otarciach
IV° – owrzodzenia przechodzące przez całą grubość skóry, martwica
V° – zgon

Zalecenia postępowania terapeutycznego w dużej mierze zależą od nasilenia objawów, niemniej jednak pielęgnację napromieniowanego naskórka rozpoczyna się już w trakcie przyjmowania radioterapii i kontynuuje do czasu ustąpienia zmian [3, 5]. Do podstaw należą mycie napromieniowanych obszarów letnią wodą z łagodnym środkiem myjącym, osuszanie przy użyciu miękkiego ręcznika bez pocierania (zbyt intensywne wycieranie może spowodować nasilenie odczynu popromiennego) oraz stosowanie preparatów o właściwościach nawilżająco-natłuszczających, aplikując je na skórę w sposób ostrożny i delikatny. Należy mieć na uwadze, że podczas radioterapii oraz krótko po jej zakończeniu należy unikać miejscowego stosowania preparatów zawierających związki metali (tlenku cynku, magnezu, soli glinu) z uwagi na potencjalne zwiększenie dawki promieniowania w obrębie skóry. Napromieniowane obszary koniecznie należy chronić również przed urazami oraz działaniem promieni słonecznych. Systematyczna pielęgnacja, natłuszczanie i rewitalizacja skóry są niezwykle ważnym elementem od początku przyjmowania radioterapii [3, 5].

Spośród surowców pro receptura w profilaktyce oraz leczeniu odczynów popromiennych działanie nawilżające, natłuszczające i regenerujące wykazują oleje roślinne, tj. lniany, rycynowy, rzepakowy, kakaowy; witaminy (A, E) oraz glicerol, parafina płynna, dimetikon. Powinno się również korzystać z odpowiednich podłoży, które wykazują właściwości ochronne i natłuszczające, np. wazeliny hydrofilowej, euceryny, maści cholesterolowej, Lekobazy czy Lekobazy Lux (Tabela 1). Nie powinno się stosować lanoliny ze względu na jej potencjał alergizujący i drażniący. Uwzględniając łatwość aplikacji oraz konsystencję, zaleca się sporządzanie preparatów w postaci kremu [3, 5].

Charakterystyka podłoży maściowych przydatnych w pielęgnacji skóry po radioterapii [6–11]

Charakterystyka podłoża

Wazelina hydrofilowa (Vaselinum hydrophylicum)

Zaliczana jest do podłoży absorpcyjnych bezwodnych, o składzie: 3 cz. cholesterolu, 3 cz. alkoholu stearylowego, 8 cz. wosku białego, 86 cz. wazeliny białej. Wosk biały pełni rolę emulgatora typu w/o oraz utwardza konsystencję podłoża, dzięki czemu wazelina hydrofilowa może być stosowana w ciepłej porze roku. Liczba wodna wynosi minimum 250, co wpływa na dużą zdolność wiązania wody. Wemulgowywanie wody lub roztworów wodnych powoduje zmianę konsystencji wazeliny hydrofilowej na bardziej miękką i łatwiej rozsmarowywalną. Surowiec jest dobrze tolerowany przez pacjentów. Z uwagi na obecność w składzie emulgatorów podłoże jest szczególnie polecane na zmiany skórne sączące się.

Euceryna (Eucerinum, Eucerinum anhydricum, Unguentum Eucerini)

Zaliczana jest do podłoży absorpcyjnych, które trwale wiąże wodę (liczba wodna euceryny powinna być nie mniejsza niż 300, Euceryna Apteczna Pharma Cosmetic do ok. 500), tworząc emulsje w/o. Euceryna wykazuje silne działanie natłuszczające, nawilżające, zmiękczające oraz kojące, jest łagodna, obojętna dla skóry i łatwo się wchłania. Uwodniona euceryna w stosunku 1:1 wywiera efekt chłodzenia na skórę. Polecana jest szczególnie do pielęgnacji skóry przesuszonej, podrażnionej i pękającej, a także do stosowania w stanach zapalnych z wysiękiem (pochłania nadmiar wody). Podłoże nie wykazuje działania drażniącego ani alergizującego. W monografii farmakopealnej euceryny umieszczone są dwie maści eucerynowe: maść eucerynowa I (Unguentum Eucerini I, Lanae alcoholum unguentum) oraz maść eucerynowa II (Unguentum Eucerini II, Cholesteroli et cetyli unguentum) o następujących składach:

• Unguentum Eucerini I
• (Unguentum Eucerini I, Lanae alcoholum unguentum)
• wazelina biała 93,5 cz., alkohole sterolowe z lanoliny 6 cz., alkohol cetostearylowy 0,5 cz.
• Unguentum Eucerini II
• (Unguentum Eucerini II, Cholesteroli et cetyli unguentum)
• wazelina biała 95 cz., alkohol cetylowy 3 cz., cholesterol 2 cz.

Maść cholesterolowa (Unguentum Cholesteroli)

Zaliczana jest do podłoży bezwodnych absorpcyjnych, emulgujących wodę. W jej skład wchodzi: cholesterol (3 cz.), parafina stała (15 cz.), wazelina biała (18 cz.) i parafina ciekła (64 cz.). Cholesterol występuje w przestrzeniach międzykomórkowych warstwy rogowej naskórka i z tego względu jest składnikiem dobrze tolerowanym przez skórę (nie powoduje nadwrażliwości). Skutecznie zabezpiecza przed utratą wody. Maść cholesterolowa wykorzystywana jest per se lub jako składnik maści uwodnionych. Podłoże charakteryzuje się bardzo dużym stopniem wchłaniania wody, tworząc emulsje w/o. Wykazuje działanie nawilżające, natłuszczające, kojące i zmiękczające.

Lekobaza Pharma Cosmetic (PhC)

Zaliczana jest do podłoży amfifilowych, zawiera w składzie emulgatory o/w (polisorbat 40) i w/o (monostearynian glicerolu, alkohol cetostearylowy) oraz około 40% wody. Ma charakter kremu hydrofilowego. W postaci emulsji o/w stosowana jest w leczeniu zmian wysiękowych, a w postaci emulsji w/o – w leczeniu zmian rumieniowo-łuszczących. Jest łatwo zmywalna ze skóry wodą, charakteryzuje się miękką konsystencją, posiada pH odpowiadające odczynowi skóry (5,5). Jako podłoże amfifilowe ma praktycznie nieograniczone możliwości wemulgowania wody aż do konsystencji mleczka kosmetycznego. Lekobaza PhC, będąca odpowiednikiem Cremor basalis, wytwarzana jest wg niemieckiej monografii Deutscher Arzneimittel Codex – DAC.

Lekobaza LUX

Zaliczana jest do podłoży lipofilowych o miękkiej konsystencji i dobrej rozsmarowywalności, zawiera 65% wody oczyszczonej. Charakteryzuje się większą miękkością niż Lekobaza. W skład podłoża wchodzi hydrofobowy żel bazowy, glicerol, a także palmitynian izopropylu, który posiada właściwości nawilżające i pobudzające wzrost zdrowych komórek naskórka. Lekobaza LUX dobrze natłuszcza powierzchnię skóry, co zapewnia ochronę przed wysychaniem, daje efekt chłodzenia ze względu na dużą zawartość wody oraz posiada wartość pH zbliżoną do fizjologicznego odczynu skóry 3,5–5,0. Podłoże jest odpowiednikiem Cremor basalis hydrophobicus wg DAC.