Zastosowanie leku recepturowego w terapii atopowego zapalenia skóry, część 3.

Preparaty o działaniu przeciwdrobnoustrojowym.
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest dermatozą zapalną o przewlekłym i nawrotowym przebiegu. Charakterystycznym objawem schorzenia jest zaburzenie równowagi mikrobiologicznej skóry pacjenta i jej kolonizacja przez patogeny. Z tego względu istotnym elementem terapii AZS jest miejscowe leczenie przeciwdrobnoustrojowe, co ułatwia indywidualnie dobrany skład leku recepturowego.

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewleką dermatozą o podłożu zapalnym ze współistniejącym defektem bariery naskórkowej. Zredukowana zawartość lipidów naskórkowych i uszkodzenie integralności warstwy rogowej (defekt filagryny i ceramidów) prowadzi do zmniejszonego wiązania wody i wzmożonej jej utraty, co przyczynia się do wysuszenia i pękania naskórka, a także do alkalizacji odczynu na jego powierzchni [1, 2]. Drapanie się w odpowiedzi na towarzyszący przewlekły, uporczywy świąd oraz obniżenie syntezy peptydów przeciwbakteryjnych w skórze pacjenta czynią ją szczególnie podatną na infekcje bakteryjne i grzybicze. W rezultacie predysponuje to do rozwoju wtórnego nadkażenia zmian skórnych (zliszajowacenie), których czynnikiem etiologicznym jest najczęściej gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). Obecność tego patogenu klinicznie manifestuje się powstawaniem miękkich strupów barwy miodowo-żółtej. Obserwuje się ścisłe zależności pomiędzy zaostrzeniem choroby, nasileniem stanu zapalnego i świądu, drapaniem oraz kolonizacją skóry tym patogenem, który dominuje we florze bakteryjnej skóry w okresach zaostrzeń choroby. Szacuje się, że częstość kolonizacji Staphylococcus aureus w przebiegu AZS wynosi od 22% do 99% na skórze zmienionej chorobowo i od 3% do 79% na skórze niezmienionej. Obecność drobnoustroju w obrębie zmian atopowych dodatkowo prowadzi do nasilenia stanu zapalnego oraz utrudnia gojenie się ran. Wśród pacjentów, u których zmiany umiejscowione są na głowie, twarzy, szyi czy w obrębie fałdów skórnych, często współistnieje także zakażenie dermatofitami bądź grzybami drożdżopodobnymi (najczęściej Malassezia sp.) [1–5].

Preparatami wykorzystywanymi w terapii miejscowej AZS są emolienty, które przyczyniają się do rekonstrukcji elementów bariery naskórkowej i ułatwiają eradykację zakażenia, stosowane miejscowo glikokortykosteroidy (mGKS) i inhibitory kalcyneuryny, które działają przeciwzapalnie [1, 2]. W przypadku wtórnych nadkażeń bakteryjnych konieczne jest zastosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych działających miejscowo lub ogólnie. W przypadku zlokalizowanych, powierzchownych zakażeń skóry antybiotyki oraz substancje przeciwgrzybicze stosuje się miejscowo, co pozwala na ograniczenie wystąpienia działań niepożądanych towarzyszących terapii ogólnoustrojowej, przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniego stężenia substancji czynnej [1–3]. Ze względu na to, że gronkowce produkują superantygeny, które powodują oporność na leczenie mGKS, dołączenie antybiotyku w preparacie miejscowym wpływa również na poprawę stosowanego leczenia przeciwzapalnego [1–3]. Należy podkreślić, że z uwagi na zjawisko antybiotykooporności oraz możliwości wystąpienia uczulenia (kontaktowego zapalenia skóry) nie zaleca się przewlekłego stosowania antybiotyków miejscowych, a podczas terapii należy bezwzględnie przestrzegać dawkowania i czasu trwania kuracji, aby nie doprowadzić do selekcji szczepów opornych [3–6].

W związku ze stale narastającą opornością na antybiotyki konieczne wydaje się zatem korzystanie z preparatów, które mogą być alternatywą dla tych leków, m.in. związków srebra, miedzi, cynku czy taniny. Antyseptyki te cechuje szerokie spektrum działania, niewystępowanie oporności wtórnej oraz możliwość powtarzania terapii. Alternatywą antybiotykoterapii jest również tzw. bleach bath – kąpiel w wodnym roztworze podchlorynu sodu (wybielaczu powszechnie stosowanym w gospodarstwie domowym) w stężeniu 0,005%, który wykazuje działanie bakteriobójcze i przeciwzapalne oraz niweluje uczucie świądu w leczeniu miejscowym AZS o umiarkowanym nasileniu, stanowiąc jednocześnie relatywnie tanią i bezpieczną formę terapii [6–9]. Obecnie w Polsce dostępny jest gotowy wyrób medyczny, w formie koncentratu do sporządzania kąpieli, dopuszczony do stosowania u dzieci od 3. miesiąca życia [9, 10].

Lek recepturowy stanowi cenne uzupełnienie preparatów gotowych. Stwarza możliwość doboru stężeń substancji czynnej (remedium cardinale), substancji wspomagających (remedium adiuvans) i podłoża (vehiculum) oraz postaci leku do indywidualnych potrzeb pacjenta. Spośród dostępnych substancji pro receptura o działaniu przeciwdrobnoustrojowym w terapii AZS stosowane są erytromycyna, gentamycyna czy klotrymazol, chlorheksydyna, siarczan miedzi, kwas borny, azotan i proteinian srebra oraz tanina w postaci kremów, maści czy tzw. przymoczek – okładów z kilkukrotnie złożonej gazy zanurzonej w roztworze leku, lekko odciśniętej. Przymoczki są szczególnie polecane w przebiegu ostrych, sączących się zmian (grudki wysiękowe, pęcherzyki) [1, 2, 6].

Recepta 1

Rp. 1
Erythromycini 1,0
Zinci sulfatis 0,2
Aquae
Lanolini aa 5,0
Vaselini albi ad 100,0
M.f. ung.

Siarczan cynku należy rozpuścić w wodzie, a erytromycynę zmikronizować z kilkoma kroplami parafiny płynnej. Dodawać porcjami wazelinę białą, następnie lanolinę i dokładnie mieszać. Wprowadzić roztwór siarczanu cynku i mieszać do uzyskania jednolitej konsystencji. Powstaje maść typu zawiesina. Siarczan cynku, hamując rozwój grzybów i bakterii, wzbogaca preparat o działanie ściągające i antyseptyczne [11]. Pro receptura wykorzystywany jest siarczan cynku siedmiowodny (Zinci sulfas heptahydricus) [11]. W połączeniu ze związkami cynku erytromycyna wykazuje nasiloną aktywność przeciwbakteryjną.

Recepta 2

Rp. 2
Erythromycini 2,0
Hydrocortisoni 0,2
Paraffini liq. 3,0
Zinci oxidi pastae
Vaselini albi aa ad 100,0
M.f. ung.

Erytromycynę należy zlewigować parafiną ciekłą i zawiesić w podłożu. W celu uniknięcia tworzenia aglomeratów przez hydrokortyzon również zalecane jest dokładne roztarcie substancji z niewielką ilością parafiny płynnej lub podłoża w pierwszym etapie przygotowania preparatu, a następnie dodanie pozostałej jego części. Hydrokortyzon wzbogaca preparat o działanie przeciwzapalne i przeciwświądowe. Pasta cynkowa wykazuje działanie wysuszające, ściągające, ochronne na skórę oraz słabe przeciwbakteryjne [12]. Jony cynku zawarte w podłożu nasilają aktywność przeciwbakteryjną erytromycyny.

Recepta 3

Rp. 3
Gentamycini 0,2
3% Sol. Acidi borici
Eucerini aa ad 100,0
M.f. cremor

Gentamycynę należy rozpuścić w roztworze kwasu bornego, następnie porcjami wemulgować roztwór do podłoża. Euceryna trwale wiąże wodę (liczba wodna powinna być nie mniejsza niż 300), tworząc emulsję w/o. Podłoże wykazuje silne działanie natłuszczające, nawilżające, zmiękczające oraz kojące. Uwodniona euceryna w stosunku 1:1 daje efekt chłodzenia na skórę. Podłoże jest odpowiednie do stosowania u dzieci, ponieważ nie wykazuje działania drażniącego ani alergizującego.

Recepta 4

Rp. 4
Clotrimazoli pulvis 0,5
Glyceroli 2,5
Eucerini ad 50,0
M.f. ung.

Dodatek tlenku cynku i talku wzbogaca preparat o działanie wysuszające. Lekobaza zaliczana jest do podłoży amfifilowych, o dobrej rozsmarowywalności i fizjologicznym dla skóry pH.

Recepta 5

Rp. 5
Clotrimazoli pulvis 0,5
Talci veneti
Zinci oxidi aa 7,5
Glyceroli 10,0
3% Sol. Ac. borici 20,0
Lekobazae PhC ad 100,0
M.f. cremor

Dodatek tlenku cynku i talku wzbogaca preparat o działanie wysuszające. Lekobaza zaliczana jest do podłoży amfifilowych, o dobrej rozsmarowywalności i fizjologicznym dla skóry pH.

Recepta 6

Rp. 6
Clotrimazoli pulvis 2,0
Benzocaini 2,0
Lekobazae LUX ad 100,0
M.f. cremor

Benzokaina w terapii AZS stosowana jest w celu złagodzenia świądu. Lekobaza Lux, ze względu na zawartość wody, glicerolu oraz palmitynianu izopropylu, charakteryzuje się właściwościami nawilżającymi, natłuszczającymi i pobudzającymi wzrost zdrowych komórek naskórka.

Recepta 7

Rp. 7
20% Sol. Chlorhexidini digluconatis 5,0
Aquae
Eucerini aa ad 100,0
M.f. ung.

Do opakowania należy dołączyć etykietę „Chronić od światła” oraz „Przechowywać w chłodnym miejscu” (podwyższona temperatura i promienie słoneczne prowadzą do rozkładu leku).

Recepta 8, 9, 10

Rp. 8
0,5% Sol. Cupri sulfatis 500,0
D.S. do przymoczek

Rp. 9
Cupri sulfatis 1,0
3% Sol. Ac. Borici 40,0
Eucerini ad 100,0
M.f. cremor

Rp. 10
Cupri sulfatis 0,1
Zinci sulfatis 0,35
Zinci oxidi
Aquae aa 10,0
Lanolini 20,0
Vaselini albi ad 100,0
M.f. ung.
(Pommade de Dalibour wg Farmakopei Francuskiej) [14]

Należy pamiętać, aby siarczan miedzi wprowadzać do vehiculum maściowego w postaci uprzednio sporządzonego roztworu. Surowiec powinno się rozpuścić w niewielkiej ilości wody w celu równomiernego rozprowadzenia substancji w podłożu [14, 15].

Recepta 11

Rp. 11
3% Sol. Acidi borici 100,0
M.f. sol. do przymoczek na zmiany skórne

Recepta 12

Rp. 12
Argenti proteinici 2,0
Ac. salicylici 0,5
Aquae q.s.
Vaselini hydrophilici ad 100,0
M.f. ung.

W pierwszej kolejności należy sporządzić roztwór koloidalny proteinianu srebra (substancja bardzo łatwo rozpuszcza się w wodzie). Kwas salicylowy należy rozetrzeć z niewielką porcją podłoża lege artis (stworzyć koncentrat maści w celu odpowiedniego rozdrobnienia substancji) lub skorzystać z rozcierki zmikronizowanego kwasu salicylowego z wazeliną białą 1+1 (Acidum salicylicum cum vaselinum albi 1+1) [10]. Dodawać porcjami wazelinę hydrofilową, następnie do maści wemulgować roztwór proteinianu srebra. Wydać z adnotacją „Chronić od światła”. Kwas salicylowy w stężeniu 1–2% wykazuje działanie antyseptyczne [11].

Należy pamiętać o zachowaniu szczególnej ostrożności podczas stosowania preparatów zawierających kwas salicylowy u dzieci, zwłaszcza do 3 r.ż. ze względu na odmienną budowę skóry, która jest znacznie cieńsza niż u dorosłych (wchłanianie leków jest zwiększone) oraz większą powierzchnię w stosunku do masy ciała [21].

Recepta 13

Rp. 13
Ac. tannici 1,0
Aquae
Eucerini aa ad 100,0
M.f. cremor

Przepisaną ilość taniny należy rozpuścić w wodzie, a następnie uzyskany roztwór małymi porcjami wemulgować do podłoża.

Recepta 14

Rp. 14
10 % Sol. Ac. tannici 20,0
Lekobazae PhC ad 100,0
M.f. cremor

W celu sporządzenia roztworu kwasu taninowego należy odważyć 2 g taniny oraz wodę (18 g). W tubie miksera recepturowego umieścić odważone podłoże, mieszać na wolnych obrotach, a następnie partiami dodawać roztwór kwasu taninowego i mieszać do momentu utworzenia jednorodnego kremu.

Recepta 15

Rp. 15
Acidi lactici 1,0
Ureae 5,0
3% Sol. Acidi borici 20,0
Vaselini hydrophylici ad 100,0
M.f. ung.

Przygotowanie maści należy rozpocząć od rozpuszczenia mocznika w roztworze kwasu bornego. Do tuby odważyć podłoże oraz kwas mlekowy i nastawić robot apteczny na pracę na wolnych obrotach. Porcjami wprowadzać rozpuszczony w roztworze kwasu bornego mocznik i mieszać do całkowitego połączenia podłoża z roztworem. Wazelina hydrofilowa ze względu na wysoką zdolność absorpcji wody często wykorzystywana jest do przygotowywania maści zawierających roztwory wodne, zwłaszcza w porze letniej, gdyż ze względu na dodatek wosku białego w składzie, jest twardsza od euceryny.