Bezpieczeństwo stosowania leków u osób starszych

Wobec braku baz danych o interakcjach między więcej niż dwoma lekami I działaniach niepożądanych dotyczących pacjentów w wieku podeszłym warto w opiece farmaceutycznej korzystać z opracowań: listy beersa oraz kryteriów start/stopp.

Definicja „wieku podeszłego” jest dość niejednoznaczna. W krajach rozwiniętych, do których należy Polska, przyjmuje się, że osoby powyżej 65. roku życia określane są jak starsze, pomiędzy 76. a 85. r.ż. są w wieku podeszłym, a powyżej 85. roku życia – w sędziwym. WHO natomiast przyjmuje za wiek podeszły 60.–75. rok życia, starczy – 75.–90. rok życia, a sędziwy – osoby po 90. roku życia. W poniższym artykule za osobę starszą przyjmujemy pacjenta po 65. r.ż. Biorąc pod uwagę wielochorobowość, wielolekowość i ryzyko polipragmazji, a także fakt, że dostęp do geriatrów jest bardzo ograniczony, opieka nad takim pacjentem to duże pole do popisu dla farmaceutów. Tym bardziej, że obecnie dysponujemy gotowymi opracowaniami, takimi jak lista Beersa i kryteria START/STOPP, które mogą nas wspomóc w kontaktach z lekarzami, podejmowanymi (z większym lub mniejszym powodzeniem) w ramach opieki farmaceutycznej.

Zasady stosowania leków u osób starszych

Niestety, skuteczność większości leków potwierdzana jest w czasie badań klinicznych, w których pacjenci w wieku podeszłym, zażywający wiele leków, obciążeni dużą liczbą chorób dodatkowych, nie są grupą szeroko reprezentowaną. Dodatkowo, nie dysponujemy bazą danych, która gromadziłaby przykłady działań niepożądanych i interakcji pomiędzy więcej niż dwoma lekami. To wszystko sprawia, że bardzo trudno jest ocenić rzeczywisty ciężar zastosowanej terapii względem oczekiwanych korzyści. Istnieje jednak kilka uniwersalnych zasad, z których najważniejsze to:

• Zalecaj leki dobrze poznane, długo funkcjonujące w terapii danego schorzenia, uznane za bezpieczne u osób starszych.
• Pamiętaj, że działanie i metabolizm leku zmieniają się z wiekiem, dlatego pacjent powinien stosować najmniejszą skuteczną dawkę (pomocne są tu skale oceny nasilenia bólu).
• Przestrzegaj zasady start low, go slow (jest to stopniowe zwiększanie dawek rozłożone w czasie).
• Zwróć uwagę na interakcje lekowe, szczególnie leków z po- żywieniem, alkoholem i lekami ziołowymi.
• Pamiętaj o efektach ubocznych, które mogą być wywołane interakcjami lek-lek, jak też lek-choroba czy lek-stan pacjenta.
• Pamiętaj o zasadzie „mniej znaczy więcej” – jeśli współpraca z pacjentem jest utrudniona, lepiej skupić się na edukacji na temat stosowania leków istotnych (przeciwzakrzepowych, przeciwnadciśnieniowych itd.), niż na lekach o niepotwierdzonej skuteczności – przez tę grupę rozumiemy większość leków na zawroty głowy, szumy w uszach, „regenerację” stawów, krople na zaćmę czy środki na wspomaganie pamięci.
• Rekomenduj leki, których dawkowanie jest proste i łatwe do za- pamiętania.
• Unikaj leków z listy Beersa, czyli potencjalnie niewłaściwych do stosowania u osób starszych (leki, które przynoszą więcej ryzyka niż korzyści w populacji 65+).

Leki potencjalnie niewłaściwe u osób starszych

We wstępie padło pojęcie listy Beersa, które warto objaśnić. Lista Beersa (pełna nazwa: The Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults) była pierwszym opracowaniem opisującym leki, które przynoszą więcej ryzyka niż korzyści w populacji 65+. Pierwszą jej wersję stworzył Mark H. Beers w 1991 roku, a obecnie aktualizowana jest ona przez Amerykańskie Towarzystwo Geriatryczne. Lista Beersa ma charakter negatywny, tzn. mówi o lekach, których unikać, ale nie zawiera leków, które warto stosować u pacjentów w wieku podeszłym. Wspomniana lista kładzie duży nacisk na unikanie leków o aktywności cholinolitycznej. Leki te mogą:

• wywoływać zaparcia,
• powodować suchość w ustach,
• pogarszać widzenie,
• wywoływać stany splątania,
• indukować zaburzenia świadomości,
• upośledzać funkcje poznawcze (i pogłębiać demencję),
• indukować objawy psychotyczne,
• nasilać objawy lęku i depresji.

Lista nie zaleca stosowania więcej niż jednego cholinolityku w grupie 65+. Aktywność antycholinergiczną mają antyhistaminiki I generacji, pochodne atropiny, starsze leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, nasenne i leki na nietrzymanie moczu. Warto znać te związki na pamięć, aby sprawnie przeprowadzać przegląd lekowy. Pozwoli to na szybką ocenę tzw. obciążenia antycholinergicznego i ryzyka zaburzeń poznawczych. Spośród leków na receptę o aktywności cholinolitycznej trzeba wymienić takie substancje i grupy, jak: klemastyna, prometazyna i hydroksyzyna, atropina, TLPD (amitryptylina, klomipramina i doksepina) oraz neuroleptyki (haloperidol, promazyna, olanzapina – dotyczy szczególnie osób z demencją), leki na nietrzymanie moczu (oksybutynina, solifenacyna), a także biperiden i prydinol.

W praktyce u osób stosujących wymienione leki będziemy unikać rekomendowania preparatów prostych i złożonych bez recepty, zawierających substancje o działaniu cholinolitycznym, takie jak: chlorfeniramina, feniramina, difenhydramina (i jej połączenie z 8-chloroteofiliną, czyli dimenhydrynat), triprolidyna i hioscyna.

Lista Beersa uwzględnia także:

• benzodiazepiny (diazepam, klonazepam itp.) i barbiturany (feno- barbital) – u osób starszych metabolizm tych leków jest spowolnio- ny, co zwiększa ryzyko zaburzeń poznawczych, urazów i upadków;
• leki „Z” (zolpidem, zopiklon, zaleplon) – mogą powodować działania niepożądane podobne jak benzodiazepiny (np. majaczenie, upadki), a ponadto korzystniejszy efekt uzyskamy, stosując doksepinę lub trazodon w małej dawce;
• inhibitory pompy protonowej – z uwagi na ryzyko utraty masy ko- stnej i złamań, a także infekcje Clostridium difficile, nie powinny być stosowane dłużej niż osiem tygodni (chyba że stosowane są jako leczenie osłonowe);
• wszystkie NLPZ – ich przyjmowanie wiąże się z ryzykiem krwawień z przewodu pokarmowego;
• nitrofurantoinę stosowaną przewlekle (w Polsce jej odpowiednikiem terapeutycznym jest furazydyna) – jej długo- trwałe stosowanie może prowadzić do polineuropatii, dlatego do furaginy warto polecać kompleks witamin z grupy B.

Jak widać, lista Beersa jest opracowana głównie pod kątem lekarzy, jednak jest cennym źródłem wiedzy i wskazówek także dla farmaceutów.

Kryteria STOPP/START

Pewnym uzupełnieniem listy Be- ersa są opracowane w Europie kryteria włączania i wyklucza - nia leków, zwane wytycznymi STOPP/START, które są bardziej listami wskazówek praktycznych niż listami leków. STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) to kryteria identyfikacji potencjalnie niewłaściwego przepisywania i stosowania leków u osób starszych, natomiast kryteria START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) opisują potencjalnie niewłaściwe sposoby postępowania, polegające na niestosowaniu leków, które są potrzebne. Na przykład, wg STOPP niepolecanymi u osób starszych lekami lub zestawami leków są:

• diuretyk pętlowy na obrzęk kostek przy braku niewydolności serca, wątroby i nerek (zaleca się raczej unoszenie nóg podczas snu i wyroby uciskowe);
• diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne u pacjentów z historią dny moczanowej (mogą nawet wywołać atak dny);
• aspiryna kardiologiczna u pacjentów z wrzodami żołądka przy braku gastroprotekcji (mówiąc prościej, u pacjenta z chorobą wrzodową w wywiadzie zawsze należy stosować osłonowo inhibitory pompy protonowej);
• benzodiazepiny stosowane dłużej niż cztery tygodnie (a w przypadku gdy stosowane są dłużej niż dwa tygodnie, muszą być odstawiane stopniowo);
• leki o aktywności cholinolitycznej u pacjentów z demencją lub majaczeniem (leki te wymieniliśmy wyżej przy liście Beersa);
• leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji (co również jest spójne z przedstawioną wyżej listą);
• β-blokery u cukrzyków z częstymi epizodami hipoglikemii (maskują one tachykardię i inne objawy hipoglikemii, które normalnie ostrzegają pacjenta).

Kryteria europejskie są, jak widać, bardzo praktyczne i mówią o konkretnych niekorzystnych zastosowaniach całkiem powszechnych leków… Dla odmiany, kryteria START mówią o leczeniu, które powinno być wdrażane, ale często nie jest. Przykłady to:

• SSRI (a jeśli przeciwwskazane, to: SNRI lub pregabalina) u pacjentów z silnym niepokojem i lękiem utrudniającym co- dzienne funkcjonowanie;
• agonisty dopaminy (ropinirol, pramipeksol) na zespół niespokojnych nóg (RLS), jeśli tylko wykluczono niedobór żelaza lub ciężką niewydolność nerek;
• bisfosfoniany, witamina D i wapń u pacjentów stosujących przewlekle doustne sterydy;
• witamina D u osób starszych nieopuszczających pomieszczeń lub doświadczających upadków;
• allopurynol u pacjentów z historią nawrotów ataków dny moczanowej;
• kwas foliowy u pacjentów stosujących metotreksat;
• leki przeczyszczające u pacjentów stosujących przewlekle opioidy;
• szczepienia przeciw grypie i pneumokokom.

Kryteria te mają bardzo praktyczny wymiar także dla farmaceutów. Tylko z powyższego dowiedzieliśmy się, że osoba starsza powinna szczepić się na grypę i pneumokoki; jeśli cierpi na RLS, powinna sprawdzić, czy nie ma niedoborów żelaza, a jeśli nie, zalecana jest terapia agonistą dopaminy; pacjenci stosujący przewlekle sterydy muszą przyjmować witaminę D, wapń i bisfosfoniany, a każdemu pacjentowi na opioidach zaproponujemy lek przeczyszczający (zwykle laktulozę).

Źródło:

Tuszyński PK i wsp.: Zeszyty Apteczne – Bezpieczeństwo stosowania leków u osób starszych. Wydawnictwo opieka .farm, Kraków 2018.

Tekst opublikowany w numerze 4/2019 czasopisma Recepta