Aktualności Newsy branżowe Opieka farmaceutyczna Opieka farmaceutyczna w praktyce 15.01.2021 Autor: mgr farm. Konrad Tuszyński, mgr farm. Effiom Uman Ntuk

Astmatyk w aptece

W numerze 5. Omawialiśmy inhalatory stosowane w astmie i POChP oraz wsparcie, jakie może udzielić farmaceuta w aptece w zakresie instruktażu ich obsługi. Teraz skupimy się na wyjaśnieniu, jakie leki są przez te inhalatory podawane, i co jako farmaceuci powinniśmy wiedzieć o nowych schematach leczenia.

W roku 2019 ukazały się nowe wytyczne leczenia astmy (GINA), które bardzo modyfikują zasady leczenia, co też odbije się na asortymencie, w który trzeba zaopatrzyć aptekę. GINA (od ang. The Global Initiative for Asthma, w tłumaczeniu Światowa Inicjatywa na Rzecz Zwalczania Astmy) to założona w 1993 r. organizacja, działająca przy WHO, rozpowszechniając informacje na temat opieki nad pacjentem z astmą, której celem jest zmniejszenie występowania, zachorowalności i umieralności na astmę. Polskie wytyczne bazują właśnie na GINA, a więc polscy lekarze również będą teraz modyfikować terapię pacjentów.

Astma a POChP

W aptece oczywiście nie mamy wglądu w dokumentację medyczną i możemy się jedynie domyślać (lub pytać), czy pacjent wykupuje leki do leczenia astmy, czy POChP. W praktyce pacjent z POChP częściej stosuje cholinolityki niż sterydy i zwykle jest to osoba starsza (po 40. r.ż.), co ilustruje Tabela 1. Pacjent może chorować także na oba schorzenia – jest to tzw. zespół nakładania astmy i POChP. Rozróżnienie na astmę i POChP ma praktyczne znaczenie. Pacjentowi z astmą nie polecimy np. leków przeciwkaszlowych takich jak kodeina czy dekstrometorfan, bo mogą nasilić lub wywołać duszności. Z kolei pacjent z POChP musi czasem stosować tego typu preparaty z uwagi na silny kaszel. Pacjent z POChP często będzie stosował mukolityki z uwagi na częste infekcje z zagęszczającą się wydzieliną. Z uwagi na częste stosowanie cholinolityków będzie cierpiał na suchość w ustach, a co za tym idzie pleśniawki i afty w jamie ustnej.

SABA, SAMA czy LABA?

Studiując jakiekolwiek wytyczne leczenia chorób układu oddechowego, prędzej przy później spotkasz się z takimi akronimami jak SABA, SAMA, LAMA, LABA, ICS i LTRA. Omówimy je w dalszej części. Najlepiej, że do kontrolowania objawów nie stosuje się grupy leków działających krótko, czyli zaczynających się na S – od „short”, czyli krótki. SABA i SAMA służą więc jedynie do przerywania napadu, a pozostałe są stosowane głównie jako leki kontrolujące.

Leki w astmie do doraźnego stosowania

Leki do doraźnego stosowania (Tabela 2) to leki podawane w razie konieczności złagodzenia objawów zaostrzeń choroby. Zalecane są również w celu krótkotrwałego zapobiegania skurczowi oskrzeli wywołanemu wysiłkiem fizycznym. Są to:

SABA (ang. Short-Acting β2 Agonists), czyli krótkodziałające β2-mimetyki wziewne – fenoterol (Berotec N) i salbutamol (Ventolin) – według nowych wytycznych tylko w połączeniu z wGKS,
SAMA (ang. Short-Acting Muscarinic Antagonists), czyli krótko działające wziewne leki przeciwcholinergiczne – ipratropium (Atrovent, Atrodil),
GKS doustne (też ICS, od ang. Inhaled Corticosteroids) stosowane przez krótki okres dla zminimalizowania zaostrzenia (np. prednizon, prednizolon i metyloprednizolon).

Przez wiele lat jako leczenie doraźne pierwszego wyboru zalecane było stosowanie krótko działających β2-mimetyków (SABA). Dowiedziono jednak, że podawanie leków z tej grupy zwiększa ryzyko zaostrzeń ciężkiej astmy.

Zgodnie z nowymi wytycznymi GINA z kwietnia 2019 r. doraźnie stosowany powinien być przede wszystkim formoterol oraz GKS wziewne. Podział na leki kontrolujące i doraźne, jak widać, nieco się rozmył. Wiąże się to z tym, że obecnie nie zaleca się już stosowania leków rozszerzających oskrzela w monoterapii bez sterydów – nawet jeśli są stosowane doraźnie. Każda dawka leku rozszerzającego oskrzela powinna być więc łączona z dawką sterydu, czyli leku działającego przeciwzapalnie. W praktyce oznacza to, że im więcej pacjent przyjmie leku przerywającego atak, tym więcej przyjmie też sterydu, który od razu będzie łagodził stan zapalny.

Wspomniany formoterol (Oxodil PPH, Zafiron, Foradil) jest lekiem preferowanym do doraźnego stosowania (wcześniej był to fenoterol czy salbutamol, czyli leki SABA), ponieważ ze względu na szybki początek działania w hamowaniu ataku astmy jest tak samo skuteczny jak SABA zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Podobnie jak w przypadku SABA, jego stosowanie bez wGKS nie jest jednak zalecane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zaostrzeń.

Leki kontrolujące przebieg astmy

Leki kontrolujące przebieg astmy (Tabela 3) to leki używane do regularnego leczenia podtrzymującego. Redukują one zapalenie dróg oddechowych, kontrolują objawy choroby i zmniejszają ryzyko zaostrzeń oraz zaburzeń czynności płuc. Należą do nich:

GKS wziewne,
LABA (ang. Long-Acting β2 Agonists), długo działające β2-mimetyki wziewne (formoterol, salmeterol),
LAMA (ang. Long-Acting Muscarinic Antagonists), czyli długo działające leki antycholinergiczne (ipratropium),
LTRA (ang. Leukotriene Receptor Antagonists), czyli leki przeciwleukotrienowe blokujące receptor dla leukotrienów (w Polsce to tylko montelukast),

Jedynym lekiem z grupy LAMA jest ipratropium – w leczeniu astmy rejestrację ma tylko Spiriva i jedynie ten w formie inhalatora miękkiej mgły (Respimat). Pozostałe cholinolityki długo działające stosowane są jedynie w leczeniu POChP.

Według nowych wytycznych pacjent może ten sam inhalator stosować zarówno doraźnie, jak i przewlekle. Przykładem jest schemat MART (Maintenance and Reliever Therapy), który polega na tym, że pacjent stosuje na co dzień lek z formoterolem i GKS wziewnym, a doraźnie, w razie ataku, stosuje dodatkowe dawki. W ten sposób pacjent przy zaostrzeniach automatycznie zwiększa dawkę sterydu, a więc od razu leczy nasilający się stan zapalny. Leki, które mogą być stosowane w ten sposób, to: DuoResp Spiromax, Fostex, Symbicort Turbuhaler i Bufomix Easyhaler. W przypadku leku Symbicort Turbuhaler schemat ten nosi nazwę SMART.

Efekty uboczne leków stosowanych w astmie oskrzelowej

Teraz, gdy już znasz oznaczenia głównych grup leków stosowanych w leczeniu astmy (i POChP), łatwo jest nam omówić ich efekty uboczne:

SABA i LABA – bo betagonisty, a więc leki wywodzące się od adrenaliny, łatwo więc zapamiętać, że mogą powodować objawy związane z wyrzutem adrenaliny – są to drżenie mięśni, niepokój i przyspieszenie akcji serca,
SAMA i LAMA – to leki cholinolityczne, a więc działające jak atropina, wysuszają więc błony śluzowe i wymagają częstego popijania wody przez osobę stosującą je przewlekle,
ICS – czyli sterydy wziewne, mogą powodować kandydozę jamy ustnej oraz chrypkę, a więc wymagają przepłukiwania jamy ustnej po aplikacji leku.

Wszystkie te efekty uboczne można zminimalizować, poprawiając technikę inhalacji pacjenta, a więc ograniczając depozycję ustną i gardłową leku. W przypadku inhalatorów ciśnieniowych (pMDI) można wydać pacjentowi spejser (komorę inhalacyjną), która również pozwala zminimalizować częstość wszystkich wymienionych efektów ubocznych. Spośród leków doustnych montelukast jest bardzo dobrze tolerowany, natomiast stosowanie sterydów doustnych wiąże się z szeregiem efektów ubocznych, które jednak mają znaczenie jedynie przy dłuższym stosowaniu – czego lekarz stara się zawsze unikać.

Należy pamiętać, że zarówno SABA i LABA, jak i ICS i doustne sterydy obniżają stężenie potasu we krwi, co może prowadzić do poważnych następstw hipokaliemii. Tacy pacjenci będą więc mieli zalecane badania elektrolitów i także przyjmowanie preparatów z potasem.