O wykorzystaniu leku recepturowego w terapii bólu – preparaty o działaniu miejscowym

Preparaty przeciwbólowe stosowane miejscowo charakteryzują się wysokim profilem bezpieczeństwa i niewielkim ryzykiem wywołania działań niepożądanych.

Ból jest objawem towarzyszącym patologicznym zmianom zachodzącym w organizmie, stanowi naturalny mechanizm obronny i ostrzegawczy świadczący o rozwoju choroby. U pacjentów z bólem zlokalizowanym dobrze tolerowaną formą leczenia jest miejscowe stosowanie analgetyków w postaci maści, żeli, aerozoli czy plastrów, z których substancja lecznicza wnikając w skórę dostaje się do tkanek objętych stanem zapalnym i zmniejsza jego nasilenie oraz łagodzi ból. Podczas miejscowej aplikacji leku, jego stężenie we krwi jest znacznie mniejsze niż po podaniu doustnym, co zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, które mogą pojawić się w trakcie stosowania leków działających ogólnie. Z tego względu preparaty stosowane bezpośrednio w miejscu wystąpienia bólu są szczególnie wartościową propozycją terapeutyczną [1-3]. Surowcami farmaceutycznymi wykorzystywanymi w recepturze leków o działaniu miejscowym są przede wszystkim: morfina oraz ketoprofen, od niedawna dostępny jako substancja pro receptura. W leczeniu nasilonych objawów przydatne są też preparaty złożone, będące połączeniem substancji o działaniu przeciwbólowym i znieczulającym, tj. benzokaina, lidokaina, tetrakaina czy prokaina. Z uwagi na to, że uczucie świądu często określane jest przez pacjentów jako ból (np. w przebiegu świerzbiączki guzkowej), w preparatach miejscowych stosowane są również substancje wykazujące działanie przeciwświądowe i przeciwzapalne, tj. hydrokortyzon, prednizolon czy prometazyna [2, 4, 5].

Morfina (wykaz N, FP XI) przyjmuje postać białego, krystalicznego, rozpuszczalnego w wodzie proszku. W FP XI znajdują się dwie monografie soli morfiny: chlorowodorku (Morphini hydrochloridum) i siarczanu (Morphini sulfas). Do sporządzania preparatów recepturowych zarejestrowany jest chlorowodorek morfiny, natomiast siarczan morfiny wchodzi w skład większości leków gotowych [4]. Substancja naukowo, jak i obwodowo) z grupy opioidów, wykazuje również działanie przeciwzapalne [2]. Z uwagi na brak na rynku farmaceutycznym postaci leku z chlorowodorkiem morfiny o działaniu miejscowym, w aptekach sporządzane są preparaty płynne i półstałe. Jako składnik leków recepturowych substancja − w postaci maści czy kremów − wykorzystywana jest przede wszystkim do miejscowego leczenia bólu przy trudno gojących się ranach (pochodzenia cukrzycowego czy onkologicznego, tj. owrzodzenia nowotworowe) i odleżynach. Natomiast zawiesiny i płukanki z morfiną są stosowane w stomatologii po zabiegu ekstrakcji zęba z towarzyszącym stanem zapalnym okolicznych tkanek oraz w leczeniu bolesnych owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej po przebytej chemio- lub radioterapii nowotworów głowy i szyi. Warto także podkreślić, że miejscowe stosowanie morfiny nie prowadzi do wystąpienia działań niepożądanych ani rozwoju tolerancji nawet po wielokrotnie powtarzanej aplikacji [1-3, 6, 7]. Farmakopea Polska (FP) XI nie określa stężenia morfiny w preparatach do użytku zewnętrznego. Tabela 1 przedstawia przykładowe składy preparatów magistralnych do aplikacji miejscowej zawierających morfinę.

Ketoprofen (Ketoprofenum) (wykaz B, FP XI) przyjmuje postać białego lub prawie białego, krystalicznego proszku, który jest praktycznie nierozpuszczalny w wodzie, natomiast łatwo rozpuszcza się w etanolu 96% [4]. Mechanizm działania ketoprofenu polega na hamowaniu aktywności cyklooksygenazy COX-1 i COX-2 (enzymu odpowiadającego za produkcję prostaglandyn w procesie zapalnym), z tego względu wykazuje działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Ketoprofen znajduje zastosowanie w chorobach reumatycznych (zwyrodnienia stawów obwodowych i kręgosłupa), leczeniu zmian pourazowych czy stanów zapalnych tkanek [2, 12]. Spośród substancji należących do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), największą skuteczność przeciwbólową i przeciwzapalną wykazano właśnie w przypadku ketoprofenu, który w porównaniu z innymi związkami charakteryzuje się mniejszą masą cząsteczkową, niskim punktem topnienia oraz dużą lipofilnością, dzięki czemu lepiej penetruje przez skórę do zmienionych zapalnie tkanek. W porównaniu z podaniem doustnym, po zastosowaniu półstałej postaci leku z ketoprofenem (maści, żelu) uzyskuje się wyższe stężenie substancji w obrębie stawu i struktur okołostawowych [13]. Wydłużenie działania ketoprofenu można uzyskać także przez połączenie terapii doustnej z miejscową, co jest szczególnie zasadne w bólu przewlekłym z towarzyszącym stanem zapalnym. W praktyce stomatologicznej, w przebiegu bolesnych stanów zapalnych w jamie ustnej, stosowane są też recepturowe płukanki czy zawiesiny z ketoprofenem.

Należy jednak pamiętać, że podczas terapii preparatami miejscowymi zawierającymi ketoprofen oraz 2 tygodnie po jej zakończeniu powinno się chronić leczone miejsca przed światłem słonecznym (nawet podczas pochmurnej pogody) i promieniowaniem UV – ekspozycja słoneczna może wywołać reakcje fotonadwrażliwości [7, 9, 12]. Według FP XI stężenie ketoprofenu w preparatach do stosowania zewnętrznego wynosi do 2,5% [4]. Tabela 2 stanowi przegląd leków recepturowych z ketoprofenem oraz sposobów ich wykonania.

Alternatywę dla tradycyjnych maści stanowią hydrożele dermatologiczne. Są one wskazane w stanach wysiękowych skóry, mogą być aplikowane na skórę owłosioną i błony śluzowe. Obecnie w polskich aptekach niedostępne są substancje pro receptura do sporządzania hydrożeli. Niedawno jednak jako surowiec do receptury zostało za- rejestrowane beztłuszczowe podłoże bazowe o charakterze przezroczystego żelu hydrofilowego (Celugel, Actifarm), zawierające w swoim składzie hydroksyetylocelulozę (HEC), glicerol, wodę oraz środek konserwujący (kwas sorbinowy i sorbinian potasu). Dodatek glicerolu, który zapobiega szybkiemu wysychaniu żelu, tworzy film ochronny w miejscu aplikacji. Do podłoża można wprowadzić etanol (do 30% w/w), który pełni funkcję promotora wchłaniania i rozpuszczalnika substancji czynnych [14]. W badaniach wykazano wysoką skuteczność przeciwbólową hydrożelu z morfiną na bazie Carbopolu, po miejscowym zastosowaniu u pacjentów z bolesnymi owrzodzeniami podudzi oraz u dzieci z pęcherzowym oddzielaniem naskórka [15]. Preparat w postaci hydrożelu może być wykonany w aptece z wykorzystaniem podłoża hydrożelowego Celugel:

Wspomagająco w terapii bólu wykorzystuje się środki miejscowo znieczulające (łac. anaesthetica localia), o zróżnicowanej sile i czasie działania (Tabela 3), które wykazują efekt przeciwbólowy (porażają zakończenia bólowe oraz nerwy czuciowe). W łagodzeniu bólu wywołanego przewlekłym świądem, w połączeniu z surowcami znieczulającymi stosowane są ponadto substancje przeciwświądowe i przeciwzapalne, tj. hydrokortyzon, prednizolon czy prometazyna (Tabela 4) [1-3, 5-8].