Astma – przyczyny, objawy i leczenie

Astma oskrzelowa to jedna z najczęściej występujących przewlekłych chorób dróg oddechowych. Cechuje się okresowym i przejściowym ograniczeniem przepływu powietrza, kaszlem i uczuciem duszności, które ustępują pod wpływem zastosowanego leczenia. Terapia astmy obejmuje zarówno środki farmakologiczne, jak i wiele interwencji niefarmakologicznych.

Astma, inaczej dychawica oskrzelowa, to schorzenie o globalnym znaczeniu i poważnych konsekwencjach dla zdrowia publicznego. Od lat 70. XX w. notuje się znaczny wzrost zachorowalności na astmę; w obecnej chwili liczba osób cierpiących z jej powodu na całym świecie przekracza 300 milionów. W Polsce z objawami astmy zmagają się ponad 4 miliony pacjentów, a zaledwie połowa z nich podlega aktywnej terapii. Co gorsze, tylko 10% pacjentów kontynuuje leczenie po roku od rozpoznania, a 30% chorych na astmę nie kontroluje choroby w zadowalający sposób.

Globalne rozprzestrzenienie astmy, wzrost częstości jej występowania i trudności w jej zwalczaniu przyczyniły się do powstania w 1993 r. organizacji pod nazwą Światowa Inicjatywa na Rzecz Zwalczania Astmy (ang. The Global Initiative for Asthma – GINA). Każdego roku GINA publikuje wytyczne, które uznawane są za jeden z najważniejszych dokumentów stanowiących podstawę do rozpoznawania i leczenia astmy na świecie.

Przyczyny astmy

Istnieją dwa etiologiczne typy astmy oskrzelowej: astma alergiczna (atopowa) i niealergiczna. Przyczyną astmy alergicznej jest nadreaktywność oskrzeli na działanie alergenów (pyłków roślin, pleśni, sierści zwierząt, roztoczy kurzu domowego, alergenów pokarmowych czy zawodowych). W wyniku ich działania dochodzi do zwiększonego uwalniania immunoglobulin IgE i IgG4, czego skutkiem jest rozpad komórek tucznych i uwolnienie z nich histaminy oraz cytokin. Związki te, podobnie jak wytwarzane w dalszym etapie prostaglandyny i leukotrieny, wywołują ostrą fazę zapalenia alergicznego, którego efektem jest skurcz oskrzeli, obrzęk ich ścian i utrudniony odpływ powietrza.

W astmie niealergicznej nie stwierdza się udziału alergenów i IgE. Wskutek działania czynników takich jak zimno, wysiłek, substancje chemiczne, leki oraz podczas infekcji wirusowej czy bakteryjnej może dochodzić do rozpadu komórek tucznych i granulocytów. Uwolnione w efekcie cytokiny prowadzą do rozwoju procesu zapalnego i skurczu oskrzeli.

Wśród czynników wpływających na ryzyko wystąpienia astmy alergicznej wymienia się także płeć żeńską i uwarunkowania genetyczne powodujące nadreaktywność oskrzeli. Astma często współistnieje z takimi schorzeniami jak alergiczny nieżyt nosa (ANN), atopowe zapalenie skóry (AZS), przewklekła obturacyjna choroba płuc (POChP), otyłość, przewlekłe zapalenie zatok, nadwrażliwość na aspirynę i inne NLPZ czy refluks żołądkowo-przełykowy.

Najnowsze wytyczne GINA zwracają uwagę na fakt, że u niektórych pacjentów prawidłowy wynik spirometrii nie wyklucza astmy. Wymagane jest wówczas wykonanie tzw. próby prowokacyjnej (po podaniu histaminy lub metacholiny).

Objawy astmy

Podstawą do podejrzenia u pacjenta astmy jest obecność następujących objawów:

• napadowa duszność – szczególnie we wczesnych godzinach porannych; charakterystyczna dla astmy jest tzw. duszność wydechowa, czyli utrudniony odpływ powietrza z oskrzeli podczas wydechu wskutek zwężenia ich światła (podczas wdechu duszność nie jest odczuwana, ponieważ opory dopływu powietrza do płuc udaje się pokonać dzięki współudziałowi przepony i mięśni klatki piersiowej);
• epizody świszczącego oddechu;
• suchy kaszel;
• ucisk w klatce piersiowej;
• pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego;
• pojawienie się objawów w wyniku obecności czynnika zaostrzającego (alergenu, infekcji, zanieczyszczenia powietrza, zmian temperatury czy wysiłku fizycznego).

Uwagę powinny zwracać także częste, nawracające i nieustępujące po leczeniu objawowym infekcje wirusowe, którym towarzyszą obturacja oskrzeli oraz napady duszności – zarówno w przypadku dorosłych, jak i dzieci – mogą one stanowić objaw wirusowych zaostrzeń nierozpoznanej i nieleczonej astmy.

Dla astmy nie są natomiast typowe pojedyncze objawy ze strony układu oddechowego, takie jak:

• przewlekły kaszel,
• kaszel produktywny,
• suchy kaszel podczas terapii lekami z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny,
• duszność połączona z objawami niewydolności serca,
• ból w klatce piersiowej,
• brak związku pomiędzy pojawianiem się objawów a istnieniem czynników zaostrzających chorobę.

Diagnostyka astmy

Obecność objawów wskazujących na astmę oskrzelową powinna skłonić do pełnej diagnostyki w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby. Podstawowym badaniem przydatnym w zdiagnozowaniu astmy jest badanie spirometryczne. Pozwala ono na ocenę czynności płuc na podstawie objętości powietrza wydychanego i wdychanego. Badanie polega na oddychaniu przez ustnik aparatu w określony sposób oraz oznaczeniu istotnych parametrów czynnościowych:

FEV1 – nasilona pierwszosekundowa objętość wydechowa, czyli objętość powietrza, którą badany jest w stanie wydobyć z płuc podczas pierwszej sekundy natężonego wydechu;
FVC – nasilona pojemność życiowa, czyli ilość powietrza, jaką badany może wydmuchać od maksymalnego wdechu do maksymalnego wydechu;
FEV1/FVC – tzw. test Tiffeneau, czyli iloraz FEV1 i FVC; jest to wskaźnik pozwalający ocenić, czy zaburzenia obserwowane w badaniu spirometrycznym są wynikiem zwężenia oskrzeli (obturacji);
PEF – szczytowy przepływ wydechowy, czyli największy przepływ, jaki badany jest w stanie uzyskać, wydmuchując powietrze z płuc (wskaźnik ten można określić także w warunkach domowych przy użyciu pikflometru).

W przypadku stwierdzenia cech obturacji oskrzeli wskazane jest wykonanie tzw. próby rozkurczowej, czyli ponownego badania po inhalacji 400 µg szybko działającego β2-mimetyku (np. salbutamolu). Uzyskany wówczas wzrost wartości FEV1 i/lub FVC ≥ 12% lub PEF ≥ 20% potwierdza odwracalność obturacji i pozwala na rozpoznanie astmy oskrzelowej.

Najnowsze wytyczne GINA zwracają uwagę na fakt, że u niektórych pacjentów prawidłowy wynik spirometrii nie wyklucza astmy. Wymagane jest wówczas wykonanie tzw. próby prowokacyjnej (po podaniu histaminy lub metacholiny). Dopiero jej ujemny wynik wyklucza rozpoznanie astmy. Przeprowadza się także badania dodatkowe, takie jak ocena zawartości tlenku azotu w wydychanym powietrzu (służy do oceny nasilenia procesu zapalnego w oskrzelach), testy alergiczne (pozwalające określić rodzaj alergenu wywołującego napady astmy) oraz oznaczanie swoistych alergenowo IgE w surowicy krwi.

Ważną rolę odgrywa edukacja chorego zarówno w kwestii istoty choroby oraz aktualnych metod leczenia, jak i unikania czynników zaostrzających. Pacjent powinien być świadomy zagrożeń wynikających z nagłego pogorszenia przebiegu astmy, a także posiadać umiejętność szybkiego reagowania w celu przerwania napadu.

Leki stosowane w astmie

Według powszechnie przyjętych zaleceń podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu astmy oskrzelowej są:

leki kontrolujące stan zapalny:

• glikokortykosteroidy (cyklezonid, flutikazon, mometazon, beklometazon, budezonid),
• leki przeciwleukotrienowe (montelukast, zafirlukast);

leki objawowe:

• leki β2-adrenergiczne – krótko działające (salbutamol, fenoterol, terbutalina) i długo działające (salmeterol, formoterol),
• teofilina o przedłużonym uwalnianiu,
• leki przeciwcholinergiczne (ipratropium i tiotropium);

leki biologiczne (omalizumab).

Leki stosowane w terapii astmy mogą być podawane różnymi drogami – wziewnie, doustnie i pozajelitowo (podskórnie, domięśniowo lub dożylnie). Preferowana jest droga wziewna, dzięki której lek zostaje dostarczony bezpośrednio do dróg oddechowych. Takie podanie pozwala na uzyskanie większego stężenia leku w miejscu działania i ogranicza ogólnoustrojowe efekty niepożądane. Podanie doustne i pozajelitowe zarezerwowane jest dla terapii stanów najcięższych oraz dla pacjentów, u których leczenie drogą wziewną okazuje się nieskuteczne.