Jakie leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe polecać kobietom w ciąży?

Dolegliwości bólowe w ciąży obniżają komfort życia pacjentki i mogą powodować lub nasilać u ciężarnej niepokój, depresję czy wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

W aptece ciężarna najczęściej skarży się na ból w krzyżu, który trwa niekiedy przez cały okres ciąży. Początkowo ból wynika ze zmian hormonalnych, a następnie także ze zwiększającej się masy i objętości płodu. Może oczywiście pojawić się także, jak u osób w populacji ogólnej, inny rodzaj bólu, taki jak ból głowy, zęba, gardła lub zatok (w czasie infekcji) czy ból mięśniowo-stawowy. W przypadku gorączki w ciąży wiele źródeł wskazuje na korzyści z jej zapobiegania. Choć nie potwierdzono, aby sam epizod gorączki w ciąży związany był z częstszym występowaniem wad wrodzonych czy ryzykiem poronienia, to potencjalne ryzyko, a także łatwość, z jaką można tym epizodom zapobiegać, stanowią przesłanki ku temu, żeby jednak polecać skuteczne leki przeciwgorączkowe także w okresie ciąży.

Wybór leków, które można polecić ciężarnej, jest znacznie zawężony. Najbezpieczniejszą opcją jest paracetamol, lecz jego przyjmowanie nie jest całkowicie pozbawione ryzyka. W ciąży dopuszczalne jest także stosowanie niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ale nawet w przypadku miejscowego podania istnieją pewne ograniczenia, które warto poznać, żeby świadomie i bezpiecznie polecić najbardziej skuteczny, ale jednocześnie bezpieczny lek przeciwbólowy.

Paracetamol w ciąży

Paracetamol jest lekiem z wyboru w leczeniu bólu w ciąży, a także gorączki u kobiet ciężarnych na każdym etapie ciąży, rekomendowanym przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP). Jest to najbezpieczniejszy i najlepiej przebadany lek przeciwbólowy. Paracetamol przenika do łożyska, jednakże stosowany doraźnie i w standardowych dawkach (1–4 g na dobę) charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa w ciąży.

Ze względu na przenikanie przez łożysko i wydłużony czas eliminacji w czasie ciąży trzeba wziąć pod uwagę możliwe działania niepożądane, omówione w dalszej części, a także ryzyko przedawkowania.

• Przedawkowanie paracetamolu w ciąży

Ze względu na powszechną wiedzę na temat bezpieczeństwa stosowania paracetamolu w ciąży lek ten jest jednym z najczęściej stosowanych i jednocześnie nadużywanych w tym okresie. W przypadku przedawkowania paracetamolu może dojść do uszkodzenia wątroby i nerek zarówno u matki, jak i dziecka. W większości opisanych przypadków zatrucia paracetamolem po zastosowaniu odtrutki (m.in. metioniny lub N-acetylocysteiny) nie zaobserwowano negatywnego wpływu przedawkowanego leku ani na przebieg ciąży, ani na rozwój płodu. Dostępne są również badania, w których opisano pojedyncze przypadki zgonów zarówno matek, jak i dzieci po spożyciu dawki paracetamolu kilkukrotnie przewyższającej maksymalną dawkę dobową wynoszącą 4 g.

• Paracetamol w ciąży a wady wrodzone

W badaniach obserwacyjnych obejmujących lata 1985–1992 zaobserwowano poważne wady wrodzone (m.in. wady układu krążenia, rozszczep wargi i podniebienia oraz rozszczep kręgosłupa) u 4,6% dzieci, których matki stosowały paracetamol w I trymestrze ciąży. Nie stwierdzono jednak, aby bezpośrednią tego przyczyną było zażywanie paracetamolu. Ponadto odnotowano trzy przypadki wrodzonego przemieszczenia biodra u dzieci, których matki przyjmowały paracetamol w I trymestrze.

• Paracetamol w ciąży a astma u dziecka

W kilku badaniach epidemiologicznych dostrzeżono związek pomiędzy zastosowaniem przez ciężarne paracetamolu a wystąpieniem astmy oskrzelowej u potomstwa. Według danych uzyskanych w tych badaniach ryzyko pojawienia się astmy po zażyciu paracetamolu wzrasta po 20. tygodniu ciąży, natomiast na wcześniejszym etapie ciąży jest ono znikome. Zwiększone ryzyko rozwoju astmy u płodu może być spowodowane uszkodzeniem komórek nabłonkowych przez toksyczny metabolit paracetamolu – N-acetylo-p-benzochinonoiminę (NAPQI) lub wynika z zahamowania przez paracetamol aktywności cyklooksygenazy 2 (COX-2) i wyczerpania rezerwy glutationu.

• Paracetamol w ciąży a rzucawka i ŻChZZ

Opublikowano także jedno badanie, w którym stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Jednakże na tej podstawie nie można określić związku przyczynowo-skutkowego.

Paracetamol w ciąży a zaburzenia psychomotoryczne
W badaniu z 2019 roku wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia ADHD i zaburzeń ze spektrum autyzmu u dzieci bezpośrednio związane ze stosowaniem paracetamolu przez ich matki w czasie ciąży. Razem z wynikami tych badań pojawiły się nieprecyzyjne doniesienia medialne, jakoby na ich podstawie FDA zrezygnowała z zalecenia paracetamolu jako bezpiecznego leku w ciąży. Jednakże metodologia tych badań miała liczne ograniczenia i mimo wyników sugerujących zwiększone ryzyko wystąpienia ADHD i autyzmu agencja nie zmodyfikowała swoich zaleceń i nadal uznaje go za stosunkowo bezpieczny wybór w każdym z trymestrów.

Paracetamol jest lekiem z wyboru w leczeniu bólu w ciąży, a także gorączki u kobiet ciężarnych na każdym etapie ciąży, rekomendowanym przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników.

NLPZ w ciąży

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są jednymi z najczęściej stosowanych w dolegliwościach bólowych. Nie powinny być jednak lekami pierwszego wyboru w przypadku kobiet ciężarnych ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu, zwłaszcza w I i III trymestrze ciąży.

Mechanizm działania NLPZ polega na hamowaniu rozwoju stanu zapalnego przez blokowanie cyklooksygenaz i ograniczenie syntezy prostanoidów, m.in. prostaglandyn i tromboksanów, biorących udział w przebiegu stanu zapalnego. Prostaglandyny i tromboksany produkowane są jednak także w tkankach niezmienionych zapalnie, odpowiadając m.in. za prawidłowy przebieg ciąży. Zahamowanie COX-1 wpływa na zmniejszenie ich aktywności fizjologicznej, co wiąże się z działaniami niepożądanymi stosowania NLPZ także w okresie ciąży.

Prostaglandyny odpowiadają m.in. za prawidłową implantację zarodka w błonie macicy. Pod wpływem prostaglandyn dochodzi do pęknięcia pęcherzyka jajnikowego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, hamując syntezę prostaglandyn, zwiększają ryzyko wystąpienia zespołu luteinizacji niepękniętego pęcherzyka jajnikowego. Ponadto zahamowanie syntezy prostaglandyn wiąże się także z nieprawidłowym zagnieżdżeniem już zapłodnionej komórki jajowej, co może prowadzić do poronienia.

Stosowanie NLPZ w III trymestrze ciąży może spowodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego (przewodu Botalla). Wynika to z zahamowania syntezy prostaglandyny PGE2, której rola polega na rozszerzaniu naczyń krwionośnych.

Ponadto zablokowanie syntezy prostaglandyn przez NLPZ może zmniejszać ilość płynu owodniowego, zwiększać ryzyko nadciśnienia płucnego u dziecka, a także zaburzać czynność nerek płodu. Wykazano także, że zahamowanie syntezy prostaglandyn wskutek przyjmowania NLPZ wiąże się z wydłużeniem porodu i zahamowaniem akcji porodowej.

• Ibuprofen w ciąży

W grupie NLPZ najbezpieczniejszą alternatywę dla paracetamolu w leczeniu dolegliwości bólowych u kobiet w ciąży stanowi ibuprofen, który dodatkowo wykazuje działanie przeciwzapalne, jednakże w przeciwieństwie do paracetamolu można go polecić jedynie pacjentkom w II trymestrze ciąży.

Ibuprofenu nie należy rekomendować do doustnego stosowania w I i III trymestrze ciąży ze względu na udowodnione ryzyko wynikające z hamowania syntezy prostaglandyn, omówione powyżej.

W badaniach przedklinicznych na zwierzętach nie stwierdzono działania teratogennego ibuprofenu, jednakże zastosowanie dużych dawek leku wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych serca. Podobne wyniki uzyskano w badaniu opisowym populacji w Quebecu na danych z lat 1997–2003. Stosowanie ibuprofenu w I trymestrze ciąży przez matkę wiązało się z ubytkiem przegrody serca u potomstwa. Ponadto dostępne są badania, których wyniki sugerują związek pomiędzy stosowaniem ibupro-fenu w ciąży a wystąpieniem u dzieci wad wrodzonych, takich jak rozszczep twarzoczaszki, rozszczep kręgosłupa, wytrzewienie wrodzone, a także wrodzony brak oczu lub małoocze. Jednakże metodologia tych badań jest ograniczona i nie można wykluczyć wpływu choroby matki, w związku z którą ibuprofen był stosowany, na powstanie wad u płodu.

Zgodnie z charakterystykami większości doustnych leków z ibuprofenem nie zaleca się zażywania go w I i II trymestrze ciąży z powodu „braku badań potwierdzających bezpieczeństwo stosowania”. W III trymestrze ibuprofen jest przeciwwskazany, ponieważ jego stosowanie mogłoby zwiększyć ryzyko wystąpienia powikłań u matki i dziecka w okresie okołoporodowym. Natomiast dostępne badania sugerują bezpieczeństwo stosowania ibuprofenu w II trymestrze ciąży i można rozważyć jego zastosowanie alternatywnie dla paracetamolu.

• Kwas acetylosalicylowy – tak, ale nie jako lek przeciwbólowy

Ciężarnej pacjentce zgłaszającej dolegliwości bólowe nie należy rekomendować leków zawierających kwas acetylosalicylowy (ASA). Na podstawie dostępnych badań nie stwierdzono działania teratogennego ASA, ale jednocześnie brakuje danych potwierdzających bezpieczeństwo jego stosowania u ciężarnych. Wykazano, że ASA w dużych dawkach przenika przez łożysko. Poza działaniem charakterystycznym dla wszystkich NLPZ, ze względu na wysokie ryzyko krwawień, powinno się odradzać stosowania ASA w III trymestrze ciąży.

Według zaleceń producentów leków zawierających ASA nie należy stosować ich u kobiet w I i II trymestrze ciąży, chyba że jest to „bezwzględnie konieczne”. Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.
Kwas acetylosalicylowy w małych dawkach (50–150 mg na dobę) może być zalecony kobietom ciężarnym przez lekarza w ramach profilaktyki stanu przedrzucawkowego. Wówczas jednak nie jest stosowany jako lek przeciwbólowy, lecz przeciwpłytkowy.