Analizujemy przypadek pacjenta

Cykl prezentuje wytyczne wspomagające farmaceutę w prowadzeniu opieki farmaceutycznej. Studia przypadków oparte są na schematach opieki opracowanych na podstawie przeglądu literatury międzynarodowej.

Przypadek 4

Pan Krzysztof, 49 lat, przychodzi do apteki w celu zrealizowania recepty na swoje stale przyjmowane leki. Pan Krzysztof nie chce wykupić wszystkich produktów leczniczych, bo „ma jeszcze wystarczające ilości”, wśród których znajdują się inhalatory. Zapraszasz Pana Krzysztofa na konsultację, by omówić każdy ze stosowanych leków. Zamierzasz bowiem upewnić się, czy pacjent wie, po co je stosuje i czy robi to we właściwy sposób (zgodnie z zaleceniami lekarza), by osiągnąć jak największe korzyści z farmakoterapii. Poinformuj Pana Krzysztofa, że jeśli ma jakieś pytania czy wątpliwości dotyczące stosowania przepisanych produktów leczniczych, to może Cię o to zapytać.

Pacjent ma zdiagnozowaną od czasów dzieciństwa astmę oraz cierpi na alergiczny nieżyt nosa, z manifestującymi się objawami w następstwie ekspozycji na pyłki traw w okresie wczesnego lata. Jest również uczulony na kocią sierść. W ciągu ostatnich 2 lat astma u Pana Krzysztofa uległa pogłębieniu ze znaczącym wpływem na obniżenie zdolności chodzenia bez doświadczania napadów bezdechu. Obecnie odczuwa symptomy astmy za dnia oraz kilkakrotnie w ciągu tygodnia wybudza się w nocy ze snu ze względu na napady duszności, które znosi poprzez doraźne stosowanie inhalatora z salbutamolem.

W ciągu ostatnich 18 miesięcy Pan Krzysztof przeszedł 5 epizodów zaostrzeń astmy wymagających hospitalizacji. Ostatnie przyjęcie do szpitala miało miejsce miesiąc temu na skutek kolejnego epizodu zaostrzenia choroby wymagającego wentylacji mechanicznej. Pacjent został zwolniony ze szpitala z wypisem na dodatkowy lek: prednisolone 40 mg codziennie przez 14 dni, z zaleceniami dalszego stosowania prednisolone w dawce 10 mg dziennie.

Historia Medyczna Pacjenta (HMP):
astma, alergiczny nieżyt nosa

Zgłaszane Dolegliwości i Problemy (ZdiP):
brak potrzeby realizacji wszystkich pozycji z recepty

Historia Lekowa Pacjenta (HLP):
1) salbutamol DPI (inhalator proszkowy) 200 mcg, w razie potrzeby (PRN) obecnie stosowany przez Pana Krzysztofa 3-4 razy dziennie.
2) fluticasone propionate + salmeterol pMDI (inhalator ciśnieniowy) 250mcg + 25 mcg – 2 wziewy (inhalacje) BD
3) montelukast (Asmenol®) 10 mg 1 tabletka ON
4) theophylline 200 mg 1 kapsułka BD
5) prednisolone 5 mg 2 tabletki OM CC

Sytuacja Socjalna Pacjenta (SSP):
uczulenie na kocią sierść

Główne punkty:

1. Pan Krzysztof obecnie jest na najbardziej zaawansowanym etapie farmakoterapii astmy w odniesieniu do prezentowanych objawów (krok 5). Niekontrolowana astma, pomimo stosowania dziennej dawki 1 000 mcg fluticasone (odpowiednik 2000 mcg beclometasone), długo działającego beta-2-agonisty (LABA), trzech innych leków, w tym doustnego kortykosteroidu. Wygląda na to, że Pan Krzysztof cierpi na astmę trudną do leczenia (steroidooporną).
2. Ocena adherencji stosowanej farmakoterapii przez Pana Krzysztofa – czy pacjent stosuje produkty lecznicze zgodnie z zaleceniami lekarza:
   • Upewnij się, że pacjent rozumie swój plan kontroli choroby – poproś Pana Krzysztofa, by zaprezentował Ci, w jaki sposób stosuje swoje inhalatory, w celu sprawdzenia prawidłowości techniki wykonywania inhalacji. W przypadku niewłaściwego stosowania poinstruuj Pana Krzysztofa, jak należy stosować zarówno inhalator proszkowy, jak i inhalator ciśnieniowy oraz sporządź notatkę informacyjną dla lekarza. Znaczną część pacjentów, którzy są klasyfikowani jako osoby z astmą trudną do leczenia, stanowią pacjenci niestosujący zgodnie z zaleceniami swoich wziewnych kortykosteroidów bądź stosujący je w sposób niewłaściwy. Ilość wydawanych rocznie na pacjenta inhalatorów z kortykosteroidami i krótko działającymi beta-2-agonistami (SABA) może stanowić wskaźnik identyfikujący brak adherencji u danego pacjenta.
   • Przypomnij Panu Krzysztofowi o konieczności płukania gardła po zastosowaniu inhalatora ciśnieniowego z fluticasone propionate + salmeterol.
   • Zapytaj Pana Krzysztofa, czy zdarza mu się zapomnieć wziąć któryś z przepisanych leków. Jeśli tak, to jak często oraz dlaczego? Zaproponuj rozwiązania, o ile to możliwe.
3. Zalecenie Panu Krzysztofowi wizyty u specjalisty chorób płuc: Astma u Pana Krzysztofa wymaga ostrożnej i uważnej oceny, uwzględniającej:
   • potwierdzenie lub weryfikację diagnozy astmy, uwzględniającej podtypy astmy jak np.: astmy steroidoopornej (wzrost PEF mniejszy niż 15% po 2 tygodniowym stosowaniu kortykosteroidów), astmy psychogennej, astmy z nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspirynowej), astmy o innej etiologii; identyfikację możliwych do zapobieżenia przyczyn wywołujących trwałe objawy astmy u Pana Krzysztofa;
   • określenie miana IgE.
4. Alergiczny nieżyt nosa (katar sienny). Alergiczny nieżyt nosa (występujący sezonowo u Pana Krzysztofa) często towarzyszy astmie – u większości pacjentów cierpiących na tę chorobę. Katar sienny powinien być leczony donosowymi postaciami produktów leczniczych z kortykosteroidami, ze względu na zmniejszenie zachorowalności na astmę. Zaleć unikanie ekspozycji na czynniki wyzwalające – pyłki traw w okresie wczesnego lata czy kocią sierść.
5. Potencjalne leczenie uzupełniające – omalizumab. Pan Krzysztof spełnia kryteria podania omalizumabu (pod wa- runkiem, że stosuje prawidłowo swoje dotychczasowe leki), który wykazuje skuteczność po co najmniej 12 – 16 tygodniach leczenia. Po 16 tygodniach od rozpoczęcia leczenia omalizumabem lekarz powinien ocenić jego skuteczność, a ewentualną decyzję o kontynuacji leczenia uzależnić od tego, czy stwierdzi wyraźną poprawę ogólnej kontroli astmy.

Rezultaty:

1. Okazało się, że Pan Krzysztof nie korzystał ze swoich inhalatorów w sposób prawidłowy, co może być przyczyną braku dostatecznej kontroli astmy. Zaprezentuj pacjentowi, jak należy właściwie stosować inhalator proszkowy oraz ciśnieniowy.
2. Pan Krzysztof udał się na wizytę do lekarza specjalisty chorób płuc.

Piśmiennictwo:

1. 5th Edition “Clinical Pharmacy and Therapeutics”. Walkers R., Whittlesea C., Churchill Livingstone, Edinburg, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto 2012.
2. „Interna Szczeklika – 2016” Gajewski Piotr (red.), Medycyna Praktyczna, Kraków 2016.
3. Kerr C., Freemantle A. i wsp., Asthma, the new medicine service and targeted MURs. The Continuing Professional Development Programme Module 191. Pharmacy Magazine, September 2011.
4. Pawłowicz R., Fal AM., Epidemiologia astmy, Alergologia Info 2008, III, 1; s. 1–5.
5. British guideline on the management of asthma, a national clinical guideline, British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network: London 2014. Dostępne pod adresem: https://www.brit-thoracic. org.uk/document-library/clinical-information/asthma/btssign-asthma-guideline-2014 (dostęp: 15.11.2016).
6. Medicines Use Reviews. S. Youssef. Pharmaceutical Press, London 2010. Melnick P., Patients with asthma: problems revealed by medicines use re- views, Pharm J 2008; 280: 281.
7. Asthma UK charity. Dostępne pod adresem: https://www.asthma.org.uk [dostęp: 15.11.2016].
8. British National Formulary (BNF) 71, Joint Formulary Committee, BMA and RPSGB, Pharmaceutical Press, London 2016.
9. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2017 update), Global Initiative for Asthma 2017. Dostępne pod adresem: http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/ (dostęp: 29.10.2017).
10. Charakterystyki produktów leczniczych wybranych leków

Wykaz skrótów
Dawkowanie:

• PRN - pro re nata – w razie potrzeby
• BD - bis die – dwukrotnie w ciągu dnia, dwa razy dziennie
• ON - omni nocte – każdego wieczora, codziennie wieczorem
• OM - omni mane – każdego ranka, codziennie rano
• CC - cum cibum – z posiłkiem

Pozostałe:

• DPI (dry powder inhaler) – inhalator suchego proszku (inhalator wytwarzający aerozol z leku w formie sproszkowanej)
• pMDI (pressurized metered-dose inhaler) – inhalator ciśnieniowy dozujący (wyzwalany ręcznie lub synchronicznie)
• LABA (long acting beta-adrenoceptor agonist) – długodziałające beta2 mimetyki
• PEF (peak expiratory flow) – szczytowy przepływ wydechowy
• IgE (immunoglobulin E) – immunoglobulina E