Analizujemy przypadek pacjenta

Przypadek 20
Niedobór witaminy B12 a przewlekłe zmęczenie u pacjentki po gastrektomii

Pani Joanna, 70-letnia emerytowana nauczycielka, chce zrealizować receptę na swoje leki. Skarży się na zwiększające się zmęczenie, które pojawiło się w ciągu ostatnich 6 tygodni. Pacjentka chciałaby kupić jakiś preparat na wzmocnienie. Podczas gdy leki z recepty są przygotowywane do wydania przez inną osobę, zapraszasz panią Joannę na konsultację, aby omówić stosowane przez nią produkty lecznicze. Poinformuj pacjentkę, że jeśli ma jakieś pytania czy wątpliwości dotyczące leków, które przyjmuje, może cię o to w każdej chwili zapytać. W trakcie konsultacji okazuje się, że pani Joanna choruje na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2 oraz hiperlipidemię, a 4 lata temu przeszła subtotalną gastrektomię (częściowe chirurgiczne usunięcie żołądka) ze względu na chorobę wrzodową. Dodatkowo doświadcza uczucia mrowienia w palcach u stóp oraz miewa biegunki. Pacjentka przyznaje, że wcześniej, przed gastrektomią, nie jadała zbyt często produktów mięsnych, co najwyżej dwa razy w tygodniu. Na przyniesionej przez nią recepcie przepisane są wymienione poniżej leki.

Historia medyczna pacjenta:

nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca typu 2, gastrektomia

Zgłaszane dolegliwości i problemy:

zmęczenie, mrowienie w stopach, biegunki

Sytuacja socjalna pacjenta:

emerytowana nauczycielka, mieszka sama

Historia lekowa pacjenta:

1). lisinopril 10 mg, 1 tabletka OD

2). acetylsalicylic acid 75 mg, 1 tabletka OD

3). pravastatin 20 mg, 1 tabletka ON

4). metformin 500 mg, 2 tabletki OM PC i ON PC

5). cyanocobalamine 1 amp. á 1 mg, 3 razy w tygodniu przez 2 tygodnie

Działania farmaceuty:

Zmęczenie:
Przyczyną tego objawu u pani Joanny jest najprawdopodobniej niedokrwistość wynikająca z niedoboru witaminy B12. Daje ona objawy podobne do niedokrwistości z niedoboru żelaza, takie jak osłabienie, problemy z koncentracją, bladość/zażółcenie powłok skórnych, tachykardia, zmniejszona tolerancja wysiłku. Mogą się także pojawiać objawy ze strony układu nerwowego: parestezje rąk i stóp, ataksja, zaburzenia funkcji poznawczych, nieprawidłowe odruchy ścięgniste. Dlaczego u pani Joanny dopiero po upływie 4 lat od gastrektomii rozwinęła się niedokrwistość z niedoboru witaminy B12? Jak wiadomo, witamina ta do prawidłowego wchłaniania wymaga czynnika wewnętrznego (ang. intrinsic factor – IF, czynnik Castle’a) produkowanego przez komórki okładzinowe śluzówki żołądka. Pacjenci po całkowitej resekcji żołądka i niektórzy pacjenci po niecałkowitej gastrektomii mają zaburzenia wchłaniania witaminy B12. Większość ludzi ma w organizmie zapasy witaminy B12 wystarczające na okres co najmniej 2–4 lat bez jej dostarczania ze środowiska zewnętrznego i z ograniczoną możliwością jej wchłaniania, np. w wyniku całkowitej gastrektomii. W przypadku pani Joanny zużycie wewnętrznych zapasów witaminy B12 z organizmu zajęło 4 lata, do czego mogło przyczynić się również stosowanie metformin.

Poinformuj pacjentkę, że objawy zmęczenia powinny ustąpić, ponieważ lekarz przepisał na recepcie niezbędną farmakoterapię witaminą B12 w postaci iniekcji (zastrzyków). Wielu pacjentów odczuwa poprawę i zanik uczucia zmęczenia wkrótce po rozpoczęciu zastrzyków z hydrokso- bądź cyjanokobalaminą, nawet przed zauważalnymi zmianami w parametrze stężenia hemoglobiny we krwi. W przypadku pani Joanny mogą upłynąć tygodnie, zanim jej morfologia krwi powróci do normy. Przypomnij pacjentce, by zgłaszała się w odpowiednich odstępach czasu na zastrzyki. Lekarz zlecił zastrzyki z cyanocobalamin 1 amp. po 1 mg i.m. 3 razy w tygodniu przez 2 tygodnie, a następnie 1 mg co miesiąc.

U chorych z ciężkim niedoborem witaminy B12 na początku leczenia może wystąpić hipokaliemia z powodu zużycia potasu do produkcji nowych komórek. Zaleć pacjentce wykonanie jonogramu i ewentualne włączenie do diety produktów spożywczych bogatych w potas (pomidory, banany) lub suplementu diety z potasem.

Mrowienie w stopach:
Mrowienie w stopach to prawdopodobnie objaw neuropatii obwodowej, która może być nieodwracalna nawet po leczeniu witaminą B12 w formie iniekcji (zwłaszcza jeżeli uczucie mrowienia będzie utrzymywało się ponad rok od momentu rozpoczęcia farmakoterapii witaminą B12). Dowiedz się, czy pani Joanna była już na wizycie u lekarza neurologa.

Biegunka:
W przypadku biegunek pochodzenia niebakteryjnego można użyć środka hamującego propulsywną perystaltykę i wydłużającego czas pasażu jelitowego przewodu pokarmowego, np. loperamid 2 mg w dawce początkowej 2 tabletek na dobę, a następnie 2 mg, 1 tabletka na dobę do momentu uzyskania prawidłowych stolców w ciągu doby. Musisz przypomnieć pani Joannie, by zwracała szczególną uwagę na ewentualne wystąpienie bólów i zawrotów głowy oraz zaparć, nudności i bólów brzucha.

Rezultaty:

• Podczas kolejnej wizyty w aptece pani Joanna powiedziała, że po pierwszym tygodniu zastrzyków z cyanocobalamin zmęczenie ustąpiło, a poziom potasu we krwi był w normie, dlatego nie przychodziła wcześniej do apteki.
• Pacjentka wciąż odczuwa uczucie mrowienia w stopach, ale według jej relacji w mniejszym stopniu.
• Zastosowanie produktu leczniczego z loperamid 2 mg okazało się dla pani Joanny bardzo przydatne. Przyniosło ulgę i zniesienie biegunki.

Źródła:

1. 5th Edition “Clinical Pharmacy and Therapeutics”. R. Walkers, C. Whittlesea, Churchill Livingstone, Edinburg, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto 2012.
2. 7th Edition “Pharmacotherapy Casebook. A Patient-Focused Approach”. T. L. Schwinghammer, J.M. Koehler, Mc Graw Hill Medical, New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid, Mexico City, Milan, New Dehli, San Juan, Seoul, Singapore, Sydney, Toronto 2008.
3. "Vitamin B12 deficiency among patients with diabetes mellitus: is routine screnning and supplementation justified ?" — Davis Kibirige, Raymond Mwebaze, J Diabetes Metab Disord. 2013; 12: 17.
4. Charakterystyki Produktów Leczniczych wybranych leków
5. „Interna Szczeklika —2017” Piotr Gajewski (red.), Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
6. „British National Formulary (BNF) 75”, Joint Formulary Committee, BMA and RPSGB, London 2017.
7. Youssef S., Medicines Use Reviews. Pharmaceutical Press, London 2010.

Wykaz skrótów:
OD – omni die – każdego dnia, 1 raz dziennie
OM – omni mane – każdego ranka, codziennie rano
ON – omni nocte – każdego wieczora, codziennie wieczorem
PC – post cibum – po posiłku
i.m. – iniectio intramuscularis – iniekcja domięśniowa