Astma – przyczyny, objawy i leczenie

Zasady leczenia astmy

Nadrzędnym celem leczenia astmy jest uzyskanie kontroli choroby, którą rozumie się jako prawidłową czynność wentylacyjną płuc, całkowity brak objawów nocnych oraz brak ograniczenia codziennej aktywności pacjenta. Za dobrze kontrolowaną astmę uznaje się taką, której objawy i wynikająca z nich konieczność użycia leków objawowych pojawiają się nie częściej niż dwa razy w tygodniu. Sposób leczenia astmy, jego intensyfikacja lub redukcja, ustalane są w zależności od ciężkości choroby i stopnia jej kontroli.

Terapię rozpoczyna się od niskiej dawki wziewnych glikokortykosteroidów (GKS), których stosowanie nie tylko zapewnia stałą kontrolę choroby, lecz także zmniejsza ryzyko ciężkich zaostrzeń. Leki te hamują uwalnianie mediatorów zapalnych, zmniejszają proces zapalny toczący się w drogach oddechowych, poprawiają parametry czynnościowe płuc, redukują nadreaktywność oskrzeli, a także w niewielkim stopniu ograniczają toczący się proces przebudowy oskrzeli.

U pacjentów z łagodną postacią astmy alternatywę dla wziewnych GKS stanowią leki przeciwleukotrienowe. Efektem ich podawania jest zahamowanie wczesnej i późnej fazy reakcji skurczowej oskrzeli w odpowiedzi na alergen. Po podaniu doustnym leki te blokują receptory dla leukotrienów, dzięki czemu zapobiegają indukowanemu przez leukotrieny obrzękowi błony śluzowej dróg oddechowych. Dzięki ich zastosowaniu dochodzi do ograniczenia nawrotów obturacji, zmniejszenia częstotliwości objawów nocnych i redukcji zużycia leków objawowych.

Większość pacjentów z astmą obok leczenia przeciwzapalnego wziewnymi GKS wymaga stosowania rozkurczowych leków β2-adrenergicznych. Pozwalają one zachować drożność dróg oddechowych, a dodatkowo zmniejszają uwalnianie mediatorów zapalnych z komórek układu immunologicznego i postęp stanu zapalnego dróg oddechowych. Leki z tej grupy są chętnie stosowane przez pacjentów, ponieważ przynoszą szybką poprawę drożności dróg oddechowych. Z tego względu bywają niestety nadużywane kosztem wziewnych GKS. Jest to zjawisko niekorzystne dla kondycji pacjenta, ponieważ może prowadzić do wystąpienia zaburzeń rytmu serca i ciężkich zaostrzeń astmy grożących zgonem. Korzystne natomiast jest połączenie wziewnych GKS z długo działającym β2-mimetykiem (np. budezonid + formoterol), co poprawia funkcję płuc, łagodzi objawy astmy, zmniejsza zużycie leków ratunkowych i redukuje liczbę zaostrzeń.

W dalszych etapach leczenia wdraża się kolejne grupy leków działających objawowo – preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu i leki antycholinergiczne. Z kolei u pacjentów z ciężką astmą alergiczną, u których wdrożenie złożonej terapii nie przynosi oczekiwanych efektów, można rozważyć zastosowanie terapii biologicznej. Jedynym zarejestrowanym w Polsce lekiem o takim przeznaczeniu jest będący przeciwciałem monoklonalnym omalizumab. Podawany podskórnie wiąże się z IgE, hamuje jej reakcję z odpowiednimi receptorami i ogranicza przebieg kaskady alergicznej.

Przebieg choroby

Charakterystyczną cechą astmy oskrzelowej jest jej nawrotowość i zmienne nasilenie uzależnione od narażenia na czynniki zaostrzające. Pojawia się w wieku dziecięcym i towarzyszy chorym do końca życia. W jej przebiegu okresy remisji przeplatają się z okresami zaostrzeń. Wśród możliwych przyczyn pogorszenia kontroli astmy wymienia się nieefektywne leczenie lub jego brak (zwłaszcza nadużywanie leków objawowych, głównie β2-mimetyków), infekcje wirusowe, narażenie na alergeny, nadmierny wysiłek fizyczny oraz przyjmowanie niektórych leków (głównie NLPZ i β-blokerów).

Lekami pierwszego wyboru w trakcie zaostrzenia astmy są krótko działające β2-mimetyki, choć nierzadko konieczna jest wówczas pomoc fachowego personelu medycznego, zastosowanie systemowego GKS i tlenoterapii. Najbardziej niekorzystną manifestacją astmy jest stan astmatyczny, będący bezpośrednim zagrożeniem życia.

Rola farmaceuty w terapii astmy

Choć podstawę leczenia astmy stanowią metody farmakologiczne, nie można zapominać o postępowaniu niefarmakologicznym, w którym my, farmaceuci, możemy brać czynny udział. Ważną rolę odgrywa edukacja chorego zarówno w kwestii istoty choroby oraz aktualnych metod leczenia, jak i unikania czynników zaostrzających. Pacjent powinien być świadomy zagrożeń wynikających z nagłego pogorszenia przebiegu astmy, a także posiadać umiejętność szybkiego reagowania w celu przerwania napadu.

Wymierne korzyści przynosi przekonanie pacjenta o konieczności systematycznego stosowania wziewnych GKS, które pozwalają kontrolować przebieg astmy i ograniczają liczbę zaostrzeń. Jednocześnie trzeba uświadamiać chorego, że krótko działające β2-mimetyki przynoszą chwilową ulgę, ale jednocześnie zwiększają ryzyko stanów astmatycznych o ciężkim przebiegu, dlatego należy je traktować jako ostateczność i stosować z umiarem.

Instruktaż prawidłowej inhalacji

Leki w formie wziewnej to podstawa leczenia i kontrolowania astmy. Prawidłowa technika inhalacji jest niezwykle istotna, ponieważ pozwala na osiągnięcie stężenia terapeutycznego leku w drogach oddechowych. Kwestia ta bywa problematyczna, szczególnie dla pacjentów w starszym wieku. Farmaceuta powinien znać zasady prawidłowej inhalacji oraz umiejętnie przekazywać je pacjentom zgłaszającym wątpliwości i niewiedzę w tej dziedzinie.

Preparaty wziewne dostępne na polskim rynku występują w formie kilku typów inhalatorów, które różnią się mechanizmem działania i techniką stosowania. Można wśród nich wyróżnić:

• Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem (pMDI) nazywane często inhalatorami w sprayu lub aerozolu. Przed użyciem należy je wstrząsnąć, aby zapewnić odpowiednie wymieszanie leku z propelentem (gazem nośnym). Uwalnianie dawki leku następuje z dużą prędkością i trwa mniej niż pół sekundy, dlatego konieczna jest synchronizacja momentu uwolnienia dawki i wdechu. Wdech należy wykonać w momencie ściskania zbiornika, powoli i jednostajnie, aż do wypełnienia płuc. Ułatwieniem przyjmowania leków z inhalatorów pMDI jest stosowanie spejsera (komory inhalacyjnej), do którego uwalniana jest dawka leku, a wdech następuje w momencie dogodnym dla pacjenta (nie zachodzi konieczność synchronizacji wdechu i momentu uwolnienia dawki leku).
• Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem aktywowanym wdechem (BA-MDI) uwalniają lek ze zbiornika po rozpoczęciu wdechu. Wdech należy wykonywać powoli i jednostajnie, aż do wypełnienia płuc. Ich stosowanie jest łatwiejsze, ponieważ nie trzeba koordynować wdechu i momentu uruchomienia inhalatora.
• Inhalatory typu soft mist wyzwalają lek w postaci delikatnej mgiełki z mniejszą prędkością niż inhalatory ciśnieniowe i w dłuższym czasie (około 1,3 sekundy). Uwolnienie dawki następuje po użyciu przycisku podania, dlatego należy rozpocząć głęboki wdech i dopiero wtedy nacisnąć odpowiedni przycisk. Ich stosowanie znacznie ułatwia prawidłową aplikację leku, szczególnie u osób mających problem z prawidłową techniką inhalacji za pomocą inhalatorów ciśnieniowych.
• Inhalatory suchego proszku (DPI) dostarczają lek w postaci drobnego, suchego proszku. Może on być zawarty w zbiorniku (wtedy przygotowanie kolejnej dawki wymaga przesunięcia dźwigni inhalatora) lub w kapsułkach, które każdorazowo umieszcza się w komorze inhalatora, a następnie przekłuwa za pomocą bocznych przycisków. Po napełnieniu komory należy umieścić ustnik w ustach, wykonać szybki i głęboki wdech aż do napełnienia płuc. Zaletą tego rodzaju inhalatorów jest brak konieczności synchronizacji wdechu i momentu wyzwolenia dawki leku.

Niezależnie od rodzaju stosowanego inhalatora aplikację leku powinien poprzedzić głęboki i powolny wydech, który umożliwi głęboki wdech i optymalne przyjęcie leku. W niektórych przypadkach korzystne jest wstrzymanie oddechu po inhalacji na 5–10 sekund (szczegółowe instrukcje zawsze zawarte są w ulotce konkretnego leku). Bez względu na rodzaj stosowanego preparatu konieczne jest przepłukanie jamy ustnej wodą po przeprowadzonej inhalacji i regularne czyszczenie inhalatora.

O tym pamiętajmy!

Pacjenci astmatyczni to spory odsetek chorych odwiedzających codziennie apteki. Powodzenie ich terapii owocujące dobrą kontrolą astmy i poprawą jakości życia to efekt pracy zarówno lekarzy, nas – farmaceutów, jak i samych leczonych. Warto zatem zachęcać pacjentów do systematycznego stosowania leków, dbałości o prawidłową technikę ich aplikacji oraz regularnych kontroli u lekarza prowadzącego, które pozwalają na ocenę kontroli astmy i ewentualne modyfikacje terapii.

Źródła:
Janiec W. Kompendium farmakologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2012.
Pawliczak R. i wsp. Standardy rozpoznawania i leczenia astmy Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej (STAN3T). Alergologia Polska – Polish Journal of Allergology 2023; 10 (1): 1–14.
Grzywa-Celińska A, Lachowska-Kotowska P., Prystupa A., Celiński R., Kotowski M. Astma i stan astmatyczny w codziennej praktyce lekarskiej. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2013; 19 (4): 397–402.
https://podyplomie.pl/medical-tribune/17386,gina-najnowsze-wytyczne-postepowania-w-astmie, stan z dnia 16.01.2024.
Grzelewska-Rzymowska I., Mikołajczyk J., Kroczyńska-Bednarek J. Astma w badaniach spirometrycznych. Pediatria i Medycyna Rodzinna 2010; 6 (10): 8–14.
Sybilski A J. Astma niekontrolowana. Alergoprofil 2021; 17 (1): 17–20.