Bezpieczeństwo stosowania opioidowych leków przeciwbólowych

Fentanyl stosowany jest w celu zniesienia bólu i odpowiedzi hemodynamicznej na intubację podczas indukcji znieczulenia ogólnego oraz utrzymanie efektu analgetycznego podczas podtrzymywania znieczulenia. Ponadto lek stosuje się w analgezji podczas znieczuleń ambulatoryjnych – zabiegi diagnostyczne lub małe zabiegi operacyjne (stosowane małe dawki). Fentanyl to często stosowany składnik analgetyczny premedykacji i neuroleptoanalgezji. Wskazania do stosowania fentanylu to także leczenie bólu pooperacyjnego oraz bólu występującego w zawale serca. W postaci przezskórnego systemu terapeutycznego w leczeniu bólów przewlekłych i opornych na leczenie (np. nowotworowych). W postaci tabletek podpoliczkowych w leczeniu bólów przebijających u dorosłych z chorobą nowotworową, którzy w ramach leczenia przewlekłego bólu nowotworowego poddawani są opioidowej terapii podtrzymującej.

Fentanyl działa synergistycznie z innymi lekami wpływającymi depresyjnie na OUN, zwłaszcza z barbituranami, pochodnymi benzodiazepiny, neuroleptykami, anestetykami halogenowymi, lekami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, opioidami, alkoholem, lekami przeciwhistaminowymi o działaniu sedatywnym; dlatego podczas skojarzonego stosowania z tymi lekami należy zmniejszyć dawkę fentanylu i zachować szczególną ostrożność ze względu na działanie depresyjne na oddychanie. Silne inhibitory CYP3A4 cytochromu P-450 (rytonawir, ketokonazol, itrakonazol, klarytromycyna, nelfinawir, nefazodon) mogą zwiększać stężenie fentanylu we krwi. 2 tyg. przed zabiegiem chirurgicznym lub znieczuleniem wskazane jest przerwanie podawania inhibitorów MAO.

Należy podkreślić, że u chorych ze stabilnym bólem nowotworowym fentanyl w postaci przezskórnego systemu terapeutycznego jest analgetykiem alternatywnym dla morfiny o porównywalnym działaniu przeciwbólowym, preferowanym przez wielu chorych ze względu na długotrwałe działanie i wygodną do podawania postać leku, pozwalającą na omijanie drogi pokarmowej, co ma szczególne znaczenie w anoreksji i trudnościach w przyjmowaniu leków p.o. W przypadku stosowania przezskórnego systemu terapeutycznego należy unikać ekspozycji miejsca, w którym przyklejony jest plaster, na bezpośrednie działanie źródeł ciepła (np. koców elektrycznych, lamp rozgrzewających etc.).

Metadon

Metadon to silnie działający lek przeciwbólowy o charakterze agonisty opioidowego. Po podaniu p.o. działa 2-krotnie słabiej niż po podaniu pozajelitowym. Dostępność biologiczna metadonu wynosi 85%. Początek działania następuje 30–60 min po podaniu p.o., kilka minut po podaniu i.v. Szczyt działania po 1,5–2 h, efekt utrzymuje się 4–8 h. Metadon stosuje się w leczeniu zespołu abstynencji od alkaloidów opium oraz w leczeniu substytucyjnym uzależnień od heroiny i morfiny (wyłącznie w ramach specjalnych programów leczenia substytucyjnego). Jako lek drugiego rzutu metadon  stosowany jest w leczeniu bólu nowotworowego oraz w analgezji pooperacyjnej.

Morfina

Morfina to jeden z najbardziej znanych silnie działających leków przeciwbólowych, pochodna fenantrenowa występująca w opium, o charakterze czystego agonisty, szczególnie w stosunku do receptorów opioidowych typu µ. Znacznie słabiej działa na κ i δ. Oddziałując na OUN wykazuje silne działanie przeciwbólowe i uspokajające; działa depresyjnie na ośrodek oddechowy i kaszlowy w rdzeniu przedłużonym; powoduje zwężenie źrenic nawet w ciemności. Morfina zwiększa napięcie mięśni gładkich (z wyjątkiem mięśni gładkich naczyń krwionośnych i macicy), powoduje skurcz odźwiernika, opóźniając opróżnianie żołądkowe; zwiększa napięcie mięśni okrężnych jelit, co skutkuje zahamowaniem czynności propulsywnej i występowaniem zaparć spastycznych; powoduje zwiększenie ciśnienia w drogach żółciowych; silnie kurczy zwieracz pęcherza moczowego i mięśnie gładkie dróg moczowych. Lek wpływa na układ hormonalny; zwiększa stężenie prolaktyny, zmniejsza stężenie kortyzolu i testosteronu we krwi. Morfina może być podawana p.o., s.c., i.m. i.v., p.r., zewnątrzoponowo i podpajęczynówkowo (preparaty morfiny bez substancji konserwujących).

Wskazania do stosowania morfiny obejmują: leczenie bólu w okresie okołooperacyjnym, zwalczanie bólu pourazowego, nowotworowego, zawałowego. W leczeniu przewlekłych bólów nowotworowych morfina podawana doustnie jest podstawowym silnym analgetykiem opioidowym z wyboru – na III stopniu drabiny analgetycznej wg WHO. Morfina wykazuje synergizm z innymi środkami  tłumiącymi  OUN (m.in. anestetyki wziewne i dożylne, opioidowe leki przeciwbólowe, leki uspokajające, nasenne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, alkohol itd.), przez co ich łączne stosowanie może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego, nadmiernego uspokojenia, śpiączki i bezdechu. β-adrenolityki i leki przeciwhistaminowe nasilają działanie depresyjne morfiny na OUN. Równoległe stosowanie z inhibitorami MAO może powodować pobudzenie lub zahamowanie czynności OUN wraz z nadciśnieniem lub niedociśnieniem.

Oksykodon

Oksykodon wykazuje powinowactwo do receptorów κ, µ i δ w mózgu, rdzeniu kręgowym i narządach obwodowych. Jest on agonistą receptorów opioidowych niewykazującym działania antagonistycznego. Oksykodon działa przeciwbólowo i uspokajająco. Wskazania do stosowania oksykodonu to leczenie bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego oraz leczenie objawowe II rzutu u pacjentów z idiopatycznym zespołem niespokojnych nóg o nasileniu od ciężkiego do bardzo ciężkiego, po wykazaniu nieskuteczności leczenia dopaminergicznego.

Pentazocyna

Pentazocyna należy do grupy syntetycznych analgetyków opioidowych o charakterze agonistyczno-antagonistycznym. Cechy agonisty wykazuje w stosunku do receptorów typu κ, co odpowiada aktywności przeciwbólowej i sedatywnej, oraz typu s, co przejawia się zaburzeniami nastroju i dysforią. Częściowe działanie agonistyczne wykazuje w stosunku do receptorów typu µ (5-krotnie słabsze od agonistycznego  działania  morfiny).  Jest  antagonistą  receptorów δ. Pentazocyna zaliczana jest do słabych opioidów – leków II stopnia drabiny analgetycznej wg WHO. Wykazuje 10-krotnie słabsze działanie w porównaniu z morfiną. Stosowana jest w celu zwalczania bólu o dużym lub umiarkowanym nasileniu.

Petydyna

Petydyna to silny lek przeciwbólowy z grupy opioidów o agonistycznym w odniesieniu do receptorów µ morfinopodobnym mechanizmie działania. Działa 6–10-krotnie słabiej niż morfina, ale silniej od niej uwalnia histaminę oraz bardziej destabilizująco wpływa na układ krążenia. W małych dawkach powoduje hipotonię ortostatyczną, w większych wykazuje działanie inotropowo-ujemne. Działa cholinolitycznie, miejscowo znieczulająco, zmniejsza napięcie mięśni gładkich, nie zwiększa ciśnienia w układzie moczowym i drogach żółciowych. Stosowana jest w zwalczaniu silnego i długotrwałego bólu, który nie przemija po nieopioidowych lekach przeciwbólowych (bóle pooperacyjne, urazy, bóle nowotworowe). Stosowana jest także w zwalczaniu bólu ostrego różnego pochodzenia (np. zwalczanie bólu
w kolce nerkowej lub żółciowej, ostrym zawale serca), jako środek przeciwbólowy podczas drobnych zabiegów chirurgicznych, jako element premedykacji przed operacją. Podobnie do innych opioidów petydyna wykazuje synergizm z lekami działającymi depresyjnie na układ nerwowy. Przeciwwskazane jest równoczesne stosowanie petydyny z inhibitorami MAO oraz w ciągu 14 dni po ich odstawieniu, ponieważ może wywołać drgawki, delirium, ciężką depresję oddychania, gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego i hipertermię, doprowadzając do zagrożenia życia.

TRAMADOL

Tramadol to działający ośrodkowo syntetyczny opioidowy lek przeciwbólowy, agonista receptorów μ, δ i κ. Wykazuje również działanie przeciwkaszlowe. Hamuje zwrotny wychwyt noradrenaliny i serotoniny w synapsach zstępującego układu przewodzenia bólu w rdzeniu kręgowym. Stosowany jest w leczeniu ostrych i przewlekłych bólów pourazowych, pooperacyjnych i w chorobach nowotworowych. W opiece paliatywnej stosowany jest w leczeniu bólów ostrych i przewlekłych, również o komponencie neuropatycznej; jest analgetykiem opioidowym stosowanym na II szczeblu drabiny WHO w leczeniu bólów o umiarkowanym i dużym nasileniu. Podsumowując, opioidy to grupa substancji naturalnych, półsyntetycznych i syntetycznych, które działają agonistycznie (pobudzająco) na receptory opioidowe. Przyjmowanie opioidów wywołuje różne reakcje, m.in. w zależności od dawki, występowania uzależnienia i jego stopnia (osoby uzależnione mogą przyjmować bardzo duże dawki), osobniczej wrażliwości, celu używania (osoby przyjmujące opioidy w celach np. przeciwbólowych odczuwają mniejszą euforię niż przyjmujące je w celach doznań psychopatologicznych).

Należy pamiętać, że używanie tych leków bez wskazań lekarskich może prowadzić do uzależnienia. Duże, bądź u osób
nieuzależnionych – relatywnie duże, dawki mogą prowadzić do zagrażającego życiu zahamowania czynności ośrodka oddechowego. Ryzyko to zwiększa się, jeśli opioidy zostały przyjęte łącznie z innymi substancjami podobnie działającymi na ośrodek oddechowy.

Źródło:

1. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=131, stan z dnia 29.09.2018.
2. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=1519, stan z dnia 29.09.2018.
3. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=964, stan z dnia 29.09.2018.
4. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=569, stan z dnia 29.09.2018.
5. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=7392, stan z dnia 29.09.2018.
6. B. Habrat, „Uzależnienie opioidowe”, https://psychiatria.mp.pl/uzaleznienia/
   91662,uzaleznienie-opioidowe, stan z dnia 29.09.2018.
7. W. Kostowski, „Farmakologia. Podstawy farmakoterapii”, PZWL, 2006.

Tekst opublikowany w numerze 1/2019 czasopisma Recepta