Leczenie przeciwbólowe w chorobach nowotworowych – perspektywa farmaceuty

Systemy transdermalne

Systemy (plastry) transdermalne są wygodną drogą podania leku. Plaster nakleja się raz na kilka dni, co niweluje potrzebę pamiętania o zażywaniu tabletek doustnych oraz ryzyko przedawkowania leku. Podczas stosowania plastrów rzadziej występują działania niepożądane typowe dla opioidów (zaparcie, nudności, wymioty lub zawroty głowy).

Pacjentowi, który realizuje receptę na lek w formie systemów transdermalnych, możesz zalecić, aby:

• dokładnie umył (odtłuścił) i osuszył skórę przed naklejeniem plastra,
• naklejał plaster na nieowłosionym, płaskim obszarze skóry (jeśli takie miejsce nie jest dostępne, włosy należy przyciąć nożyczkami),
• nie stosował oliwek, tłustych kremów ani alkoholowych roztworów w okolicy plastra,
• nowy plaster naklejał za każdym razem w innym miejscu niż poprzednio.

Wytłumacz pacjentowi, że plastrów transdermalnych nie wolno ciąć na kawałki. Podczas otwierania opakowania należy zachować ostrożność, aby nożyczkami nie naruszyć plastra.

Aerozole donosowe

Aerozole donosowe o natychmiastowym działaniu są przepisywane pacjentom, u których występuje ból nowotworowy przebijający. Stanowią one uzupełnienie terapii ciągłej (plastrami transdermalnymi lub lekami doustnymi).

Tabletki podjęzykowe

Ze względu na szybszy od zwykłych tabletek początek działania tabletki podjęzykowe mogą być stosowane doraźnie w leczeniu bólu przebijającego. Pacjentowi, który realizuje receptę na lek w formie tabletek podjęzykowych, możesz zalecić, aby:

• w przypadku suchości w jamie ustnej zwilżył usta wodą,
• umieścił tabletkę głęboko pod językiem,
• wstrzymał się od jedzenia i picia do momentu rozpuszczenia tabletki,
• nie żuł, nie ssał i nie rozgryzał tabletki (dopiero po upływie 30 min można połknąć pozostałości tabletki).

Lamelki dopoliczkowe

Lamelki dopoliczkowe, podobnie jak tabletki podjęzykowe, mają szybki początek działania i są wskazane do leczenia bólu przebijającego w chorobie nowotworowej. W Polsce jedynym zarejestrowanym lekiem w postaci lamelek jest Breakyl. Lek ten ma postać dwustronnych plastrów – strona różowa przylega do policzka i uwalnia substancję czynną, a strona biała zabezpiecza przed uwolnieniem leku do śliny. Pacjentowi, który realizuje receptę na lek w formie lamelek dopoliczkowych, możesz zalecić, aby:

• przed założeniem lamelki przepłukał usta wodą,
• umieścił lamelkę różową stroną na ścianie policzka, wewnątrz jamy ustnej,
• nie przyjmował płynów przez 5 min po założeniu lamelki,
• nie spożywał pokarmów stałych do czasu całkowitego rozpuszczenia się lamelki (ok. 15–30 min).

Działania niepożądane opioidowych leków przeciwbólowych

Najczęstsze działania niepożądane opioidowych leków przeciwbólowych to nudności, wymioty, zaparcie, senność, sedacja i dezorientacja. Rzadziej pacjent może doświadczyć suchości w ustach, bólu głowy, kołatania serca czy zaburzeń libido. Działania niepożądane pojawiają się na początku terapii i w miarę wzrostu tolerancji mogą ustępować w czasie. Nudności, wymioty i sedacja ustępują zwykle po 7–14 dniach stosowania tych leków. Wyjątek stanowi zaparcie, które może się utrzymywać pomimo długotrwałej terapii u 60–90% pacjentów leczonych opioidami.

Zalecenia, które możesz wydać pacjentom doświadczającym działań niepożądanych opioidów:

• Nudności i wymioty ustępują w czasie. Gdy objawy są bardzo nasilone, warto zasięgnąć porady lekarza. Lekarz może przepisać leki przeciwwymiotne, takie jak metoklopramid, haloperidol, lewopromazyna, rzadziej glikokortykosteroidy lub ondansetron. Doraźnie ulgę w nudnościach może przynieść picie naparów z mięty lub imbiru i spożywanie lekkostrawnych, chłodnych potraw małymi porcjami.
• Zaparcie wymaga modyfikacji diety. Pacjenci z zaparciem powinni zwiększyć ilość błonnika w diecie (pochodzącego z warzyw i produktów pełnoziarnistych) oraz pamiętać o regularnym piciu wody. Leczniczo do doraźnego zastosowania można polecić laktulozę, makrogole lub inne leki przeczyszczające.
• Senność i sedacja są przeciwwskazaniem do prowadzenia pojazdów. Pacjent nie powinien prowadzić samochodu w początkowym etapie leczenia i tuż po każdej zmianie dawki leku.
• Picie alkoholu jest przeciwwskazane w czasie leczenia opioidami, ponieważ nasila działania niepożądane.

Buprenorfina i fentanyl to opioidy, których przyjmowanie wiąże się z najniższym ryzykiem zaparć. Zaparciom można zapobiegać również poprzez łączenie agonisty z antagonistą receptorów opioidowych, np. oksykodonu z naloksonem.

Inne leki i interwencje w leczeniu bólu nowotworowego

Ze względu na złożony charakter bólu nowotworowego lekarze przepisują pacjentom onkologicznym również leki z innych grup terapeutycznych. Są to między innymi:

• Leki przeciwdepresyjne. Wykorzystywane są w leczeniu bólu neuropatycznego, który może powstać w wyniku uszkodzenia neuronów przez zabieg chirurgiczny, radioterapię lub chemioterapię. Czasem przepisywane są wyłącznie w celu zmniejszenia objawów depresji u pacjenta onkologicznego.
• Leki nasenne. Zalecane są zwłaszcza wtedy, gdy pacjent ma problemy z zasypianiem z powodu depresji i/lub dotkliwego bólu.
• Leki miorelaksacyjne. Zalecane są w bólach, którym towarzyszy spastyczność mięśni i przykurcze.
• Leki przeciwpadaczkowe. Karbamazepina jest stosowana w bólach opisywanych jako palące, szarpiące, napadowe.
• Steroidy. Znoszą nerwobóle oraz ból związany z obrzękiem i uciskiem. Najczęściej stosuje się deksametazon.
• Bisfosfoniany. Hamują resorpcję tkanki kostnej i zmniejszają ból w przerzutach nowotworu do kości.
• Lidokaina. Lidokaina służy do blokad nerwów obwodowych (wyłączenie bólu przez blokadę nerwową) oraz ciągłego podania poprzez pompę infuzyjną.

Inną metodą leczenia bólu nowotworowego jest także radioterapia. Naświetlanie paliatywne jest wskazane przy przerzutach nowotworu do nerwów obwodowych, kości, mózgu i tkanek miękkich. Efekt przeciwbólowy utrzymuje się przez wiele miesięcy, a swoje maksimum osiąga po ok. 2–4 tygodniach.

Źródło:
Tuszyński, P.K. (red). Pacjent onkologiczny z perspektywy farmaceuty, Wydawnictwo Farmaceutyczne, Kraków 2023.