Choroba wrzodowa żołądka – objawy, przebieg i leczenie

Leczenie – rekomendacje farmaceuty

Terapia choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy polega na zmniejszaniu wydzielania kwasu solnego w żołądku, stosowaniu środków ochraniających błonę śluzową żołądka, eradykacji H. pylori oraz na odstawieniu NLPZ i jeśli to możliwe – zaprzestaniu palenia tytoniu.

Inhibitory pompy protonowej

Ich podstawowe działanie polega na ograniczaniu wydzielania kwasu żołądkowego. Zalecane są do stosowania w chorobie refluksowej przełyku, dyspepsji, podczas eradykacji H. pylori oraz jako profilaktyka krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Należy zdawać sobie sprawę z faktu, że omeprazol sklasyfikowany został jako inhibitor izoenzymu CYP-450 – CYP2C19. Hamując metabolizm innych leków, może przyczyniać się do wystąpienia działań niepożądanych lub ich silniejszego działania. Niektóre benzodiazepiny (np. diazepam) metabolizowane są przy udziale izoenzymu CYP2C19. Pacjent powinien mieć świadomość, że stosowanie omperazolu z diazepamem może przyczyniać się do silniejszego działania leku psychotropowego.

Klopidogrel jest formą nieaktywną (prolekiem), który w organizmie ulega przemianie do aktywnej formy. Przemiana następuje przy współudziale izoenzymu CYP2C19. Zahamowanie tej izoformy przez omeprazol może sprawić, że terapia przeciwzakrzepowa klopidogrelem nie będzie skuteczna.
Warto pamiętać równoważne dawki inhibitorów pompy protonowej (wg NICE 2014). Przedstawiono je w Tabeli 1.

Antagoniści receptora H2

Leki z tej grupy również działają hamująco na wydzielanie kwasu żołądkowego. Dzieje się to, ponieważ blokują receptory dla histaminy H2, znajdujące się w komórkach okładzinowych żołądka.
Do tej grupy należy famotydyna i ranitydyna, do nabycia bez recepty. Ranitydyna od kilku lat jest jednak niedostępna – została wycofana ze względu na wykryte zanieczyszczenie związkami o działaniu kancerogennym. Famotydynę zaleca się przyjmować w dawce 40 mg przez okres 4 tygodni, w razie potrzeby można wydłużyć do 8 tygodni.

Środki zobojętniające kwas solny

Produkty bazujące na związkach glinu, magnezu, wapnia i sodu wchodzą z kwasem żołądkowym w reakcję, neutralizując go. Co ważne dla pacjenta – podczas stosowania tych produktów należy zachować odstęp (około 2 godzin) od przyjmowania innych leków się, ponieważ ich wchłanianie może ulec zaburzeniu.

Środki zobojętniające dostępne są bez recepty. Należy je jednak stosować przez krótki czas, do 7–14 dni w zależności od preparatu.

Leki dostępne na receptę

Do leków przyspieszających gojenie się owrzodzeń należą również prostaglandyny (mizoprostol). Szczególnie zalecany jest w przypadku stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych u osób starszych.

Oprócz tego dostępny jest sukralfat (wodorotlenek glinu i siarczan sacharozy), który osłania śluzówkę poprzez wiązanie się na ok. 12 godzin z uszkodzonymi tkankami. Podczas jego stosowania pacjent nie powinien już przyjmować środków zobojętniających kwas solny.

Leczenie eradykacyjne Helicobacter pylori

Nie u każdego pacjenta ze zdiagnozowaną infekcją H. pylori konieczne jest wdrożenie terapii eradykacyjnej. Tabela 2 podsumowuje, kiedy terapia eradykacyjna jest niezbędna, kiedy należy ją rozważyć, a kiedy nie jest konieczna.

Oporność szczepów H. pylori na stosowane antybiotyki to główna przyczyna niepowodzeń terapii eradykacyjnej.

W Polsce wykazano wysoką oporność bakterii na klarytromycynę i metronidazol. Szacuje się, że wśród polskich pacjentów około 20% szczepów H. pylori jest oporne na klarytromycynę (oporność pierwotna) i aż 54% u pacjentów leczonych tym antybiotykiem wcześniej (oporność wtórna). Z kolei około 46% szczepów bakterii opornych jest na terapię metronidazolem. Co ważne, ok. 20% bakterii opornych jest jednocześnie na klarytromycynę i metronidazol.

Aby zwiększyć szansę eradykacji, stosuje się terapię z zastosowaniem trzech lub czterech leków. Schematy leczenia wg terapii pierwszego rzutu przedstawiono w Tabeli 3.

W Polsce ze względu na narastanie oporności H. pylori na klarytromycynę rekomendowana jest terapia z zastosowaniem trzech leków, w tym amoksycyliny i metronidazolu. Zaleca się również, aby wydłużać okres terapii – z 7 dni do 10–14 dni.

W razie niepowodzenia terapii pierwszego rzutu stosuje się zmodyfikowane leczenie i terapię drugiego rzutu. Jeśli terapia poczwórna z bizmutem lub terapia sekwencyjna nie były stosowanie jako leczenie pierwszego rzutu, należy je zastosować. Możliwe jest również zastosowanie schematu trójlekowego z lewofloksacyną. Podaje się wówczas inhibitor pompy protonowej w dawce standardowej 2 razy dziennie. Do tego lewofloksacynę (2 × 250 mg) oraz amoksycylinę (2 × 1000 mg) przez okres 10 dni.

Probiotyki w terapii eradykacyjnej

Badania potwierdziły, że stosowanie niektórych probiotyków może przyczynić się do łagodzenia działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem antybiotyków podczas terapii eradykacyjnej H. pylori. Niektóre szczepy mogą również sprzyjać eradykacji bakterii z przewodu pokarmowego i poprawiać jej skuteczność o ok. 10%.

Szczególną uwagę należy zwrócić na szczepy drożdżaków – Saccharomyces boulardii. Zasiedlając przewód pokarmowy, będą konkurować z H. pylori i tym samym wspomagać jej eradykację. Z kolei Lactobacillus reuteri ma możliwość agregacji z bakterią H. pylori, co przyspiesza eliminację bakterii z przewodu pokarmowego.

Warto pamiętać, że czas suplementacji wymienionych szczepów nie został jasno określony, podaje się jednak, że L. reuteri należy przyjmować od 4 do nawet 24 tygodni.
Niestety, przegląd badań systematycznych wykazał, że samo podawanie probiotyków jest niewystarczające w terapii eradykacyjnej i należy je podawać w terapii łączonej z antybiotykami – zarówno u dzieci, jak i dorosłych.

Leczenie niefarmakologiczne choroby wrzodowej

Nie ma specyficznej diety, zalecanej pacjentom z chorobą wrzodową. Z całą pewnością należy unikać potraw, które nasilają dolegliwości dyspeptyczne lub potęgują ból w nadbrzuszu. Istotne jest również regularne spożywanie posiłków. Nie udowodniono, że odstawienie mocnej kawy czy zaprzestanie spożywania alkoholu przyspiesza gojenie się zmian nadżerkowych.
Palenie tytoniu istotnie pogarsza przebieg choroby. U palaczy wolniej goją się nadżerki i owrzodzenia, a samo palenie papierosów jest istotnym czynnikiem ryzyka występowania przewlekłego stanu zapalnego przewodu pokarmowego.

Badania potwierdziły, że stosowanie niektórych probiotyków może przyczynić się do łagodzenia działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem antybiotyków podczas terapii eradykacyjnej H. pylori.

Pacjenci w trakcie terapii eradykacyjnej H. pylori powinni zaprzestać palenia papierosów, ponieważ istotnie pogarsza to skuteczność leczenia i może sprzyjać nawrotom.

Ważne jest także ograniczenie albo całkowite wyeliminowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Ich stosowanie u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie stanowi poważny czynnik ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego.

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów, którzy przewlekle przyjmują kwas acetylosalicylowy ze wskazań kardiologicznych. U tych osób, jeśli przewlekle stosują leczenie przeciwbólowe (często dostępne bez recepty w ramach samoleczenia), a mają chorobę wrzodową w wywiadzie, należy rozważyć włączenie inhibitora pompy protonowej w celu osłony żołądka albo zmianę leczenia przeciwbólowego na środki opioidowe lub inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2), oczywiście w porozumieniu z lekarzem. Długotrwałe przyjmowanie inhibitorów pomp protonowej również wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań i działań niepożądanych, dlatego należy rozważyć konieczność stosowania NLPZ i możliwości zmiany leczenia przeciwbólowe na produkty lecznicze o niższym ryzyku gastrotoksyczności.

---

Źródła:
NICE 2014: Gastro-oesophagal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. https://www.nice.org.uk/guidance/cg184, stan z dnia 8.01.2024.
https://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/320162,wplyw-helicobacter-pylori-na-przewod-pokarmowy,1, stan z dnia 8.01.2024.
https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/2020/09/Zasady-diagnostyki-i-leczenia-zakazenia-bakteria-Helicobacter-pylori-2017.pdf, stan z dnia 8.01.2024.
https://gastroenterologia-praktyczna.pl/files/4332.pdf, stan z dnia 8.01.2024.
Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG), Zasady postępowania w dyspepsji, chorobie wrzodowej i infekcji Helicobacter pylori, https://klrwp.pl/pobierz-plik/86, stan z dnia 8.01.2024.
https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/011/228/original/Strony_od_MpD_2010_01-13.pdf?1467807935, stan z dnia 8.01.2024.