Czy warto zmniejszać ilość przyjmowanych leków u pacjentów przewlekle chorych?

Istnieje wiele różnych zasobów i narzędzi, które zostały opracowane, by pomóc pracownikom służby zdrowia w odpisywaniu leków, takich jak ogólne ramy i wytyczne dotyczące przepisywania leków. Narzędzia te zostały opracowane przez ekspertów przy użyciu różnych metod i przeglądów literatury. Pomocne mogą być również karty charakterystyki produktów. Polecam internetowe dotyczące wypisywania recept na określone leki dostępne pod adresami:

• Kryteria potencjalnie niepoprawnej farmakoterapii w geriatrii, Agnieszka Neumann-Podczaska, Katarzyna Wieczorowska-Tobis, Edmund Grzeœkowiak https://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2019/04/Kryteria.pdf
• Deprescribing.org, opracowany przez zespół lekarzy i farmaceutów; zawiera wytyczne i algorytmy dotyczące wypisywania leków, pomoce w podejmowaniu decyzji przez pacjentów, oraz aktualną listę źródeł dowodów i badań.
• The American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria https://www.americangeriatrics.org/
• Lista Amerykańskiego Towarzystwa Geriatrycznego zawiera listę leków, które stanowią największe ryzyko dla starszych pacjentów, wraz z alternatywami. Istnieje wiele wersji tej listy, ale jedną z lepiej skonfigurowanych list można znaleźć tutaj: https://bit.ly/2GQhM2Y
• Cognitive Decline Partnership Centre https://cdpc.sydney.edu.au/research/medication-management/deprescribing-guidelines/
• https://www.polypharmacy.scot.nhs.uk/for-healthcare-professionals/medicines/
• https://www.deprescribingnetwork.ca/
• https://www.nswtag.org.au/deprescribing-tools/

Jak podejść do deprescribingu od strony praktycznej?

Pierwszym krokiem jest zaangażowanie pacjenta i zebranie odpowiednich informacji. Przed podjęciem decyzji, które leki należy zatrzymać lub zmienić, bardzo ważne jest, aby wiedzieć, co pacjent faktycznie przyjmuje, czy ma problemy z którymkolwiek ze swoich leków i jak stosowanie leków wpisuje się w szerszy obraz jego stanu zdrowia, cele i preferencje. Przy sporządzaniu listy wszystkich regularnie stosowanych leków warto zapytać pacjenta o jego doświadczenia z każdym lekiem: czy leki są skuteczne, czy powodują jakieś niepożądane działania, czy nie ma trudności z ich przyjmowaniem. W przypadku pacjentów znajdujących się pod opieką innych osób należy zaangażować opiekuna/rodzinę w dyskusję na temat rezygnacji z leków. Następnie należy ocenić każdy lek pod kątem możliwości zmniejszenia dawki lub odstawienia, biorąc pod uwagę równowagę obecnych i potencjalnych przyszłych korzyści i szkód. Warto poszukać leków, które:

• zostały wypisane w przeszłości, a nie mają aktualnego wskazania, jak inhibitory pompy protonowej [PPI] w niepowikłanej chorobie refluksowej przełyku;
• zostały wypisane w sytuacji, w której jeden lek zaczyna leczyć efekt uboczny innego leku (np. stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi, co prowadzi do przepisania nowego leku przeciwnadciśnieniowego);
• należą do grup wysokiego ryzyka u osób starszych (np. leki antycholinergiczne);
• powodują lub przyczyniają się do znanych lub podejrzewanych działań niepożądanych, w tym zespołów geriatrycznych, które mogą być nierozpoznanymi działaniami niepożądanymi leku (np. zmniejszona ruchliwość spowodowana bólem mięśni wywołanym przez statyny, nietrzymanie moczu nasilone przez lek moczopędny);
• są nieskuteczne.

Ostatni krok obejmuje planowanie i przekazanie informacji do lekarza prowadzącego, specjalisty. Warto ustalić priorytety, który lek najpierw odstawić. Można przygotować schemat i dołączyć go do dokumentacji medycznej. W przypadku niektórych preparatów zmniejszanie dawki jest zalecane, gdy istnieje ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji odstawienia lub jeśli istnieje obawa, że stan podstawowy powróci lub pogorszy się. W takim przypadku zmniejszanie dawki może pomóc w określeniu tej najniższej skutecznej, zminimalizowaniu nawrotu objawów, jeśli wystąpią, i zachęceniu pacjenta do stosowania przepisanego leku. Pacjenci (i ich opiekunowie lub rodzina) powinni być świadomi tego, co należy monitorować samodzielnie, co zrobić, jeśli zauważą zmianę, a także rozumieć potrzebę stawienia się na wizytę kontrolną w celu monitorowania z pracownikiem służby zdrowia. Częstotliwość monitorowania powinna być jasna, a także to, czy można to zrobić telefonicznie, e-mailowo, osobiście, czy też kombinacją tych czynności.

Deprescribing to jedno z podejść do racjonalizacji stosowania leków mające na celu zminimalizowanie ryzyka i osiągnięcie lepszych wyników. Lekarze pierwszego kontaktu i farmaceuci są niezbędnym ogniwem w procesie, w którym pacjenci często przyjmują wiele leków przepisanych przez wielu lekarzy, którzy nie mają ze sobą bezpośredniego kontaktu. Wytyczne mające na celu wsparcie lekarzy w ograniczaniu ilości leków przyjmowanych przez pacjentów stają się coraz łatwiej dostępne.

Źródła:

1. https://www.therapeutics.scot.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/04/Polypharmacy-Guidance-2018.pdf (stan z dn. 22.09.2022).
2. https://www.deprescribingnetwork.ca/medications-and-falls (stan z dn. 22.09.2022).
3. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jppr.1626 (stan z dn. 22.09.2022).
4. https://www.ismp-canada.org/medrec/5questions.htm (stan z dn. 22.09.2022).
5. https://www.uptodate.com/contents/deprescribing#H2479722696 (stan z dn. 22.09.2022).
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6451545/ (stan z dn. 22.09.2022).
7. https://www.aafp.org/pubs/fpm/issues/2018/0500/p28.html (stan z dn. 22.09.2022).
8. https://deprescribingresearch.org/resources-2/resources-for-clinicians/ (stan z dn. 22.09.2022).
9. https://improvepolypharmacy.yale.edu/sites/default/files/files/Beta%20Blockers.pdf (stan z dn. 22.09.2022).