Dna moczanowa – przyczyny, leczenie i profilaktyka

Diuretyki a hiperurykemia

Diuretyki tiazydowe (hydrochlorotiazyd) wywołują wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy podczas długotrwałej terapii np. nadciśnienia tętniczego. Efekt ten zależy od dawki stosowanego diuretyku. Do wzrostu stężenia kwasu moczowego dochodzi na skutek zwiększonej reabsorpcji kwasu moczowego oraz zmniejszonego wydalania kwasu moczowego przez nerki.

W badaniach wykazano, że po kilku miesiącach terapii diuretykami tiazydowymi dochodzi do wzrostu stężenia kwasu moczowego średnio o ok. 1,07 mg/dl. Podobne wyniki związane są ze stosowaniem diuretyków pętlowych (furosemid).

Hiperurykemia w nadciśnieniu tętniczym najprawdopodobniej spowodowana jest zaburzeniami hemodynamicznymi nerek. Częstość występowania podwyższonego poziomu kwasu moczowego u pacjentów z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym jest podobna do częstości u osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia krwi.

Zakłada się, że u pacjentów stosujących terapię na nadciśnienie wzrost stężenia kwasu moczowego wynika ze stosowania niektórych diuretyków oraz diety niskosodowej. Co ważne – hiperurykemia indukowana diuretykami stanowi ryzyko pojawienia się choroby niedokrwiennej serca.
Podkreślić należy, że do leków diuretycznych pozbawionych działania hiperurykemicznego należą indapamid oraz diuretyki oszczędzające potas (np. triamteren, eplerenon i spironolakton).

Postępowanie u pacjentów z nadciśnieniem i dną moczanową

W przypadku pacjentów z hiperurykemią bezobjawową (podwyższony poziom kwasu moczowego bez objawów dny moczanowej) leczonych na nadciśnienie tętnicze preferuje się terapię inhibitorami konwertazy angiotensyny, antagonistami receptora angiotensyny II lub antagonistami wapnia. Niewskazane są diuretyki, z wyjątkiem indapamidu. Jeśli stężenie kwasu moczowego w surowicy przekroczy 11 mg/dl, wskazany jest lek moczanopędny (probenecid) lub allopurinol.

Pacjenci z objawową dną moczanową, leczeni na nadciśnienie tętnicze, również nie powinni otrzymywać diuretyków. Preferowane leki hipotensyjne to te same, które zaleca się w przypadku bezobjawowej hiperurykemii. Różnica jednak dotyczy granicy, przy której konieczne jest włączenie allopurynolu lub probenecidu. Zaleca się, aby włączyć je do terapii przy stężeniu kwasu moczowego powyżej 5 mg/dl.

Wpływ leków immunosupresyjnych na poziom kwasu moczowego

U pacjentów po przeszczepach, przyjmujących cyklosporynę, często obserwuje się hiperurykemię, która jest bezpośrednio związana z przyjmowaniem leków immunosupresyjnych. Wpływają one bowiem na zmniejszenie klirensu nerkowego moczanów.

Badania wykazały, że u pacjentów przyjmujących cyklosporynę wzrost poziomu kwasu moczowego w surowicy dotyczył 60% pacjentów, a jeśli otrzymywali również leki moczopędne – aż 90% pacjentów. Objawowa dna moczanowa rozwinęła się u ok. 7% pacjentów.
W nowszych badaniach analizowano, czy takrolimus w porównaniu z cyklosporyną w mniejszym stopniu wpływa na wzrost poziomu kwasu moczowego. Nie wykryto jednak istotnych różnic ani korzyści związanych z hiperurykemią, a wzrost poziomu kwasu moczowego u pacjentów leczonych cyklosporyną lub takrolimusem był zbliżony.

Co ważne, azatiopryna wykazuje niższy – w porównaniu z cyklosporyną – wskaźnik podnoszenia stężenia kwasu moczowego w surowicy. Tylko 15% pacjentów przyjmujących ten lek odnotowało hiperurykemię, jednak u żadnego z nich nie rozwinęła się podagra. Jeśli pacjenci przyjmowali również diuretyki, u połowy z nich zaobserwowano wzrost stężenia kwasu moczowego.

Opieka farmaceutyczna nad pacjentem z dną moczanową

Styl życia niewątpliwie wpływa na ryzyko wystąpienia objawowej dny moczanowej, dlatego warto edukować pacjentów w zakresie odpowiedniej diety, także w okresie międzynapadowym, aby uniknąć zaostrzenia objawów.

W terapii dny moczanowej należy dążyć do osiągnięcia i utrzymania do końca życia stężenia kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl. W przypadku osób, u których często występują napady dny, mają przewlekłą artropatię lub guzki dnawe, początkowo dąży się do obniżenia poziomu kwasu poniżej 5 mg/dl. Co ważne, niewskazane jest nadmierne obniżenie stężenia kwasu moczowego (poniżej 3 mg/dl), ponieważ może to sprzyjać rozwojowi chorób neurologicznych, takich jak choroba Parkinsona albo choroba Alzheimera. Do leków dostępnych bez recepty, które można zaproponować pacjentowi z objawami podagry, należą przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Zalecenia dla pacjenta podczas napadu dny moczanowej

W przypadku ostrego napadu dny moczanowej możemy zaproponować pacjentowi niesteroidowe leki przeciwzapalne, aby doraźnie zmniejszyć ból. Jeśli objawy wystąpiły po raz pierwszy, konieczny jest kontakt z lekarzem i wykonanie badań laboratoryjnych oraz przepisanie leków obniżających poziom kwasu moczowego do stosowania krótkotrwałego – np. kolchicynę.

Spośród NLPZ zaproponować można naproksen po upewnieniu się, że u pacjenta nie występuje niewydolność nerek lub wątroby albo zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka czy krwawienie z przewodu pokarmowego. Ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, do rozważenia jest włączenie inhibitorów pompy protonowej (krótkotrwale) na czas przyjmowania NLPZ.

Co ważne, podczas ataku nie należy rozpoczynać kuracji allopurynolem, który ze względu na wpływ na kryształy moczanu sodu może przejściowo nasilać objawy choroby.

Pacjent powinien zwiększyć ilość spożywanych płynów, nawet do 3–4 l dziennie.

Bezwzględnie przeciwwskazany jest alkohol (szczególnie bogate w puryny piwo).

Należy wyłączyć z diety takie składniki jak mięso i jego przetwory, w tym buliony i galarety mięsne.

Niezalecane są również podroby i owoce morza.

Istotną rolę w podnoszeniu poziomu kwasu moczowego pełni fruktoza, dlatego należy ograniczyć jej spożycie. Szczególnie należy zwrócić uwagę pacjentowi na słodzone soki i napoje gazowane, które mogą zawierać syrop glukozowo-fruktozowy. Przeciwwskazany jest także miód.

W okresie napadu należy ograniczyć ilość zjadanych owoców oraz warzyw strączkowych, grzybów i szpinaku.

Ze względu na udowodnione działanie obniżające poziom kwasu moczowego, należy włączyć do diety ubogie w tłuszcz przetwory mleczne.

Zalecenia dla pacjenta w okresie międzynapadowym

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo kolejnych ataków, pacjent powinien zmienić swój styl życia. Należy ograniczyć spożywanie wymienionych wcześniej produktów, które zwiększają poziom kwasu moczowego w surowicy, w tym fruktozy pochodzącej ze słodzonych napojów.

Warto zadbać o prawidłową masę ciała oraz ograniczyć spożywanie alkoholu i mięsa, natomiast zwiększyć ilość nabiału i wypijanych płynów w ciągu dnia.

Ważne jest również, aby leczyć występujące choroby współistniejące, takie jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, choroby nerek czy kamica nerkowa.

Spośród leków stosowanych przewlekle, aby zmniejszyć poziom kwasu moczowego, wymienić należy allopurynol, febuksostat, a także fenofibrat i losartan, które mogą być stosowane pomocniczo w terapii chorób współistniejących.

---

Źródła:
Szczeklik A., Interna Szczeklika, wyd. Medycyna Praktyczna, 2015.
Kostka-Jeziorny K., Tykarski A., Wpływ terapii hipotensyjnej na stężenie kwasu moczowego, https://journals.viamedica.pl/arterial_hypertension/article/download/12503/10338, stan z dnia 12.09.2023.
Raszeja-Wanic B., Wanic-Kossowska M., Diuretyki – rys historyczny, https://journals.viamedica.pl/arterial_hypertension/article/viewFile/12448/10285, stan z dnia 12.09.2023.
Tuhina Neogi, Dna moczanowa, https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/010/853/original/Strony_od_MpD_2011_10-7.pdf?1468573825, stan z dnia 12.09.2023.
Zawiasa A., Szklarek-Kubicka M., Fijałkowska-Morawska J. et al, Effect of oral fructose load on serum uric acid and lipids in kidney transplant recipients treated with cyclosporine or tacrolimus, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19249511/, stan z dnia 12.09.2023.
Lin H.Y., Rocher L.L. et al, Cyclosporine-induced hyperuricemia and gout, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2664517/, stan z dnia 12.09.2023.
Kanbay M., Akcay A., Huddam B. et al., Influence of cyclosporine and tacrolimus on serum uric acid levels in stable kidney transplant recipients, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16213325/, stan z dnia 12.09.2023.
Caliceti C., Calabria D. et al, Fructose Intake, Serum Uric Acid, and Cardiometabolic Disorders: A Critical Review, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5409734/, stan z dnia 12.09.2023.
Centrum wiedzy, Dna moczanowa, https://www.mp.pl/reumatologia/dna-moczanowa, stan z dnia 12.09.2023.