Kaszel suchy i mokry z perspektywy farmaceuty

Kaszel jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarzy poz na całym świecie i główną przyczyną nieracjonalnego stosowania antybiotyków. Z uwagi na wzrastającą antybiotykooporność tak ważna jest edukacja pacjenta w tym zakresie i odpowiednia rekomendacja oparta na faktach, a nie mitach.

Z uwagi na wzrastającą antybiotykooporność tak ważna jest edukacja pacjenta w tym zakresie i odpowiednia rekomendacja oparta na faktach, a nie mitach. Choć utrzymujący się przewlekle kaszel może świadczyć o poważnym problemie zdrowotnym, w zdecydowanej większości przypadków związany jest z niegroźnymi chorobami o etiologii wirusowej, mimo że może utrzymywać się kilka tygodni, znacząco obniżając komfort życia pacjenta. Kaszel dzieli się ze względu na czas trwania oraz na charakter wydzieliny.

Czas trwania kaszlu.

Wyróżniamy:

• kaszel ostry – trwający <3 tygodnie – przyczyną jest najczęściej wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, alergia; rzadziej zachłyśnięcie, zatorowość płucna, obrzęk płuc, zapalenie płuc; przyczyną może być też fizjologiczna reakcja na ciało obce w drogach oddechowych, drażniące pyły i gazy;
• kaszel podostry – trwający 3–8 tyg. – najczęściej po infekcji wirusowej;
• kaszel przewlekły – trwający
• >8 tyg. – przyczyn jest bardzo
• dużo i może to być kaszel alergiczny, kaszel jako efekt uboczny inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI), przewlekły nieżyt nosa czy kaszel psychogenny.

Kaszel suchy czy mokry?

Podział kaszlu ze względu na charakter nieco się różni w praktyce lekarskiej w porównaniu z farmaceutyczną. Zgodnie z podręcznikami interny wyróżnia się:

• kaszel suchy – przyczyną może być stosowanie ACEI, zakażenia wirusowe, astma, choroby śródmiąższowe płuc, niewydolność serca;
• kaszel produktywny (mokry, wilgotny) – z odkrztuszaniem plwociny – może się rozwinąć na skutek zaostrzenia astmy i POChP, zapalenia płuc i oskrzeli, mukowiscydozy, grzybic układu pokarmowego czy ropnia płuca.

W praktyce aptecznej pytamy pacjenta o charakter kaszlu, ale jeśli nie mamy do czynienia z osobą ciężko chorą, lecz po prostu przeziębioną, rozróżnienie to nie ma większego znaczenia klinicznego. Podział na kaszel suchy i mokry znany z apteki ma bardziej znaczenie marketingowe, bo w przebiegu przeziębienia prawdziwie produktywny kaszel rzadko się zdarza, a skuteczność zarówno leków wykrztuśnych, jak i przeciwkaszlowych w skracaniu czasu trwania objawów jest mocno dyskusyjna.

W przebiegu przeziębienia odruch kaszlu ma na celu rozprzestrzenianie wirusa, jest więc objawem szkodliwym z epidemiologicznego punktu widzenia, a dodatkowo obniża jakość życia i samopoczucie pacjenta. Dlatego prawidłowym postępowaniem w leczeniu kaszlu ostrego jest ograniczanie odruchu, a nie nasilanie go.

Kaszel po lekach na nadciśnienie

Suchy uporczywy kaszel może rozwinąć się podczas stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny. To istotny problem i częste działanie niepożądane po ramiprylu, peryndoprylu i innych ACEI/IKA. Warto wiedzieć, że:

• kaszel bradykininowy (bo wynika z „nagromadzenia” bradykininy na skutek zahamowania aktywności enzymu, który ją rozkłada) może rozwinąć się po kilku miesiącach, a nawet po roku od roz- poczęcia leczenia ACEI;
• w razie wystąpienia tego efektu zaleca się zamianę na sartan, ale nie zawsze jest taka możliwość;
• udowodniono, że   skuteczne w łagodzeniu kaszlu mogą być: kromoglikan w nebulizacji, teofilina, amlodypina (występu- je  często  w  połączeniach  np. z peryndoprylem i ramiprylem, czyli inhibitorami konwertazy), siarczan żelaza i niektóre NLPZ;
• na ten rodzaj kaszlu nie rozwija się tolerancja, więc ten efekt uboczny nie ustąpi z czasem.

Wszystkie leki z grupy inhibitorów konwertazy (peryndopryl, ramipryl, cilazapryl itd.) mogą wywołać kaszel suchy, niezależny od dawki. Jeśli wiemy, że pacjent niedawno rozpoczął leczenie nadciśnienia i wystąpił u niego suchy kaszel bez objawów infekcji (i przeziębienia w ostatnim czasie), moż- na podejrzewać właśnie kaszel bradykininowy. Należy wtedy zapytać, jakie dokładnie leki stosuje.

Leki przeciwkaszlowe w świetle EBM

Niestety, większość dowodów na skuteczność leków stosowanych w ostrym kaszlu wydaje się nie- wystarczająca do sformułowania praktycznych wniosków – przeprowadzane dotychczas badania były niskiej jakości. Wiele z nich uważa się za mało wiarygodne ze względu na zbyt małą liczbę pacjentów oraz stosowanie tych leków w wielu jednostkach chorobowych o znacząco różnym przebiegu.

Ponadto kaszel z natury jest samoograniczający się – w przeziębieniu czy zapaleniu oskrzeli może trwać tylko kilka dni, dlatego bez kontroli placebo trudno jest stwierdzić, czy jego ustanie było powodowane działaniem leku, czy naturalnym przebiegiem choroby. W wielu starszych badaniach miarą skuteczności było zapytanie pacjenta, czy po zastosowaniu leku poczuł się lepiej i objawy osłabły. Jak wiemy, odczucia takie mogą być subiektywne.

Leki przeciwkaszlowe

W leczeniu objawowym suchego kaszlu stosowane są:

• fosforan kodeiny, który jest metabolizowany do morfiny wykazującej działanie przeciwkaszlowe. Fosforan kodeiny dostępny jest w połączeniu z wykrztuśnym sulfogwajakolem (Thiocodin) i zielem tymianku (Neoazarina). Leki wykrztuśne w suchym kaszlu mają zwiększać sekrecję śluzu w oskrzelach i tym samym nawilżać drogi oddechowe, zmniejszając odruch kaszlu;
• dekstrometorfan (DXM) (Acodin, Mucotussin,  w:  DexaPini) to najlepiej przebadany lek przeciwkaszlowy, w którego przypadku skuteczność potwierdzono zarówno w testach prowokacyjnych, jak i metodą oceny częstości kaszlu. W Polsce występuje także w połączeniach z pseudoefedryną i paracetamolem (Gripex) lub dodatkowo gwajafenezyną (Grypolek);
• butamirat (Sinecod, Supremin) to nieopioidowy lek przeciwkaszlowy o dodatkowym działaniu antycholinergicznym i rozszerzającym oskrzela. W badaniach kontrolowanych placebo nie wykazano jego skuteczności, jednak wyniki nie były rozstrzygające i trudno wyciągnąć jednoznaczne wnioski. Butamirat to jedyna substancja przeciwkaszlowa dostępna w lekach bez recepty, która może być stosowana już u niemowlaków – Sinecod w kroplach może być stosowany od 2. miesiąca życia;
• lewodropropizyna (Levopront) dostępna jest jedynie w postaci syropu. Podobnie jak w przypadku butamiratu, brakuje badań kontrolowanych placebo, które w sposób wiarygodny dowiodłyby  skuteczności  jej działania, lecz wyniki nie są rozstrzygające. Może być stosowany od 2. roku życia.

Inne leki, które mogą działać przeciwkaszlowo, to antyhistaminiki, takie jak prometazyna (Polphergan) i klemastyna (Clemastin) dostępne tylko na receptę. Ich stosowanie jest niewskazane w przypadku za- legającej wydzieliny z uwagi na ryzyko jej zagęszczenia. W przypadku kaszlu wywołanego skurczem oskrzeli stosowany jest ipratropium i budezonid, dostępne tylko jako leki do nebulizacji na receptę. Antyhistaminiki II generacji, takie jak loratadyna czy cetyryzyna, będą skuteczne tylko w leczeniu kaszlu o podłożu alergicznym.